Терак-25
-
Инциденты с Therac-25
- Therac-25 — это аппарат для лучевой терапии, который использовался в медицинских учреждениях с 1985 по 1992 год.
- В период с 1985 по 1989 год произошло 11 случаев передозировки радиацией, в результате которых погибли 4 человека.
- В 1986 году произошла серия инцидентов, связанных с ошибками в программном обеспечении, которые привели к передозировке пациентов.
-
Причины и последствия
- Комиссия по расследованию установила, что ошибки в программном обеспечении были основной причиной инцидентов.
- Программное обеспечение было разработано таким образом, что его было трудно проверить автоматизированным способом.
- Инциденты привели к смерти пациентов и судебным искам, а также к изменениям в стандартах безопасности.
-
Технические проблемы
- В программном обеспечении не было аппаратных блокировок, предотвращающих работу в высокоэнергетическом режиме.
- В конструкции не было средств для проверки правильности работы датчиков.
- Система определения положения стола была подвержена сбоям, что привело к необходимости использования резервных переключателей.
-
Уроки и стандарты
- Повторное использование программного обеспечения не гарантирует его безопасность в новой системе.
- В ответ на инциденты был создан стандарт IEC 62304, направленный на повышение безопасности программного обеспечения для медицинских устройств.