Ovarian cancer
-
Определение и причины
- Овариальный рак — это злокачественная опухоль яичника.
- Может возникать из яичника или близлежащих структур, таких как маточные трубы или брюшина.
- Овариум состоит из эпителиальных, герминальных и стромальных клеток, которые могут стать аномальными и образовывать опухоли.
-
Симптомы и диагностика
- Симптомы могут включать вздутие, вагинальное кровотечение, боль в тазу, увеличение живота, запор и потерю аппетита.
- Диагностика проводится с помощью биопсии ткани, обычно удаляемой во время операции.
-
Факторы риска
- Риск увеличивается с возрастом и количеством овуляций.
- Факторы риска включают гормональную терапию после менопаузы, бесплодие, ожирение и генетические мутации.
- Факторы, снижающие риск, включают гормональный контроль, стерилизацию, беременность и грудное вскармливание.
-
Типы и лечение
- Наиболее распространенный тип — эпителиальная карцинома яичника (более 95% случаев).
- Лечение включает хирургию, лучевую терапию и химиотерапию.
- Пятилетняя выживаемость в США составляет 49%, в развивающихся странах хуже.
-
Эпидемиология и статистика
- В 2020 году в США зарегистрировано около 313,000 новых случаев.
- В 2019 году в США зарегистрировано 13,445 смертей от этого заболевания.
- Овариальный рак является вторым по распространенности гинекологическим раком в США.
-
Генетические факторы риска
- Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 увеличивают риск рака яичников.
- Мутации в генах mismatch repair также повышают риск.
- Мутации в BRCA1 имеют риск 15-45%, в BRCA2 — 10-40%.
- BRCA-ассоциированные опухоли развиваются на 15 лет раньше.
-
Семейные факторы
- Пять из 100 женщин с родственником с раком яичников имеют повышенный риск.
- Семь из 100 женщин с двумя и более родственниками с раком яичников также имеют повышенный риск.
-
Синдромы и редкие генетические расстройства
- Синдром Линча увеличивает риск рака яичников на 10-12%.
- Peutz-Jeghers синдром и другие редкие генетические расстройства связаны с определенными подтипами рака яичников.
-
Диета и образ жизни
- Высокое потребление жиров и кофе увеличивает риск рака яичников.
- Диета с высоким содержанием фруктов, овощей и цельных зерен снижает риск.
- Использование талька и пестицидов может незначительно увеличивать риск.
-
Возраст и другие факторы
- Возраст до 70 лет увеличивает риск рака яичников.
- Курение и высокий уровень C-реактивного белка также увеличивают риск.
-
Защитные факторы
- Подавление овуляции, беременность и грудное вскармливание снижают риск.
- Комбинированные оральные контрацептивы и аспирин могут быть защитными.
- Тубоэктомия и гистерэктомия также снижают риск.
-
Патофизиология
- Опухоли яичников образуются из-за ошибок в росте клеток.
- Мутации в NF1, BRCA1, BRCA2 и CDK12 наиболее распространены.
- Тип I и II рака яичников имеют разные генетические мутации.
-
Генетические факторы и мутации
- BRCA1 и BRCA2 важны для восстановления ДНК, мутации в этих генах встречаются у 15% женщин с раком яичников.
- Мутации в KRAS и ERBB2 часто встречаются в редких муцинозных карциномах.
- 20% случаев рака яичников имеют мутации в Her2/neu.
-
Диагностика
- Диагностика начинается с физического осмотра, анализа крови и трансвагинального УЗИ.
- Ректовагинальное обследование помогает планировать операцию.
- Диагноз подтверждается хирургическим вмешательством для биопсии и анализа жидкости.
-
Симптомы и признаки
- Ранние стадии рака яичников трудно диагностировать из-за неспецифических симптомов.
- Симптомы могут быть похожи на синдром раздраженного кишечника.
- У беременных женщин может быть измерен уровень BHCG.
-
Лабораторные тесты
- Полный анализ крови и электролиты могут показать высокий уровень тромбоцитов и низкий уровень натрия.
- Тест на ингибины А и В может указывать на гранулезную клеточную опухоль.
- CA-125 используется для дифференциальной диагностики, но не эффективен для раннего выявления.
- Другие маркеры включают CA19-9, CA72-4, CA15-3 и другие.
-
Визуализирующие методы
- КТ и МРТ используются для оценки опухоли и выявления метастазов.
- УЗИ является первым методом визуализации при обнаружении аднексальной массы.
- Парацентез может быть использован при отсутствии массы и наличии асцита.
-
Хирургическое вмешательство
- Хирургическое вмешательство включает лапаротомию или лапароскопию для удаления опухоли и анализа жидкости.
- Pafolacianine используется для идентификации раковых клеток во время операции.
-
Оценка риска
- RMI используется для оценки риска рака яичников, высокий риск при RMI выше 200 или 250.
- ROCA использует уровни CA-125 и HE4 для оценки риска.
-
Модели оценки риска злокачественности
- IOTA модели включают LR2, SRRisk и ADNEX для оценки риска злокачественности в придатках.
- QCancer (Ovary) алгоритм используется для прогнозирования вероятности рака яичников.
-
Система ORADS
- ORADS стандартизирована Американским колледжем радиологии для улучшения диагностики и лечения.
- Включает критерии и терминологию для улучшения коммуникации и точности диагностики.
- Доступен калькулятор для упрощения классификации.
-
Патология рака яичников
- Классификация основана на микроскопическом строении (гистологии).
- Гистология определяет лечение, управление и прогноз.
- Опухоли яичников имеют солидные и кистозные массы.
-
Типы рака яичников
- Эпителиальный рак яичников: наиболее распространенный, включает серозный, эндометриоидный, муцинозный и другие типы.
- Серозный рак: наиболее распространенный, часто двусторонний, с высокой вероятностью метастазов.
- Мелкоклеточный рак: редкий, агрессивный, часто с гиперкальциемией.
- Первичный перитонеальный рак: развивается из брюшины, может быть похож на мезотелиому.
- Ядерный рак: редкий, чаще у молодых женщин, часто связан с эндометриозом.
- Эндометриоидный рак: часто связан с эндометриозом, имеет хороший прогноз.
- Карциносаркома: редкий, с плохим прогнозом.
- Муцинозный рак: включает аденокарциному и цистаденокарциному, часто метастазы.
- Псевдомиксома перитонеи: редкое заболевание, вызванное первичной муцинозной опухолью.
-
Типы эпителиальных опухолей яичников
- Недифференцированные эпителиальные опухоли составляют около 10% всех эпителиальных опухолей яичников и имеют плохой прогноз.
- Злокачественные опухоли Бреннера редки и имеют плотную фиброзную строму с участками переходного эпителия и сквамозной дифференцировкой.
- Переходные клеточные карциномы составляют менее 5% всех опухолей яичников и имеют промежуточный прогноз.
-
Типы герминогенных опухолей яичников
- Герминогенные опухоли яичников составляют около 30% всех опухолей яичников, но только 5% всех опухолей яичников.
- Дисгерминомы составляют 35% опухолей яичников у молодых женщин и часто метастазируют в лимфатические узлы.
- Хориокарциномы могут возникать как первичные опухоли яичников, но обычно являются метастатическими.
- Незрелые (твердые) тератомы составляют 40-50% всех герминогенных опухолей яичников и часто метастазируют в брюшину.
-
Типы опухолей яичников
- Незрелые тератомы: CEA, CA-125, CA19-9, AFP могут указывать на наличие.
- Стадия I: 75% случаев, 98% выживаемость через 5 лет.
- Стадия II-IV: 25% случаев, 73-88% выживаемость через 5 лет.
-
Зрелые тератомы (дермоидные кисты)
- Редкая опухоль, состоящая из доброкачественной ткани.
- Могут содержать злокачественные клетки.
- Лечение: хирургия, адъювантная химиотерапия или радиация.
-
Опухоли желточного мешка
- 10-20% случаев, худший прогноз.
- Часто односторонние, метастазируют в брюшную полость и легкие.
- Стадия I: 93% выживаемость, стадия II-IV: 64-91%.
- Гистология: Schiller-Duval тела, ретикулярный паттерн.
-
Эмбриональная карцинома
- Редкая опухоль, развивается из зародышевых клеток.
- Может перерождаться в другие опухоли.
- Средний возраст диагностики: 14 лет.
- Гистология: эпителиальные, анапластические клетки.
-
Полиэмбриома
- Самая незрелая форма тератомы.
- Гистология: несколько эмбриональных тел.
- Синцитиотрофобласт гигантские клетки.
-
Плоскоклеточная карцинома
- Редкая, имеет плохой прогноз при прогрессировании.
- Чаще всего метастазы из других органов.
-
Смешанные опухоли
- Содержат элементы нескольких типов опухолей.
- Прогноз и лечение зависят от компонентов.
-
Вторичный рак яичников
- 5-30% случаев, метастазы из других органов.
- Часто из груди, кишечника, желудка.
-
Пограничные опухоли
- 10-15% случаев, развиваются раньше эпителиального рака.
- Не имеют обширной инвазии, часто неинвазивные.
-
Стадирование и классификация
- FIGO и AJCC системы.
- Стадия I: 80% выживаемость.
- Стадия IIIc: 70% случаев.
-
Метастазирование
- Часто в брюшную полость, лимфатические узлы.
- Не часто в печень, легкие, мозг, почки.
-
Профилактика
- Удаление яичников и маточных труб при высоком риске.
- Использование контрацептивов, отсутствие менструаций, тубоэктомия снижают риск.
-
Связь эндометриоза и рака яичников
- Эндометриоз может быть связан с раком яичников.
- Другие факторы, такие как ВПЧ, курение и тальк, не увеличивают риск развития рака яичников.
-
Скрининг на рак яичников
- Нет простого и надежного способа тестирования на рак яичников у женщин без симптомов.
- Скрининг не рекомендуется для женщин с низким риском, так как это не снижает смертность и может привести к ненужным операциям.
- Женщины с высоким риском могут benefit от скрининга.
- В Великобритании нет национальной программы скрининга на рак яичников.
-
Методы скрининга
- CA-125 и трансвагинальное УЗИ могут использоваться, но не снижают смертность.
- ROMA может выявлять ранние стадии рака, но не снижает смертность.
- Скрининг с помощью УЗИ, гинекологического осмотра и CA-125 может быть альтернативой профилактической хирургии у женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2.
-
Лечение рака яичников
- Лечение включает хирургию, химиотерапию и иногда радиотерапию.
- Хирургия может быть достаточной для хорошо дифференцированных опухолей, но для агрессивных опухолей требуется химиотерапия.
- Для пациентов с продвинутым заболеванием используется комбинация хирургии и химиотерапии.
-
Хирургическое лечение
- Хирургия является стандартом лечения и может включать удаление одного или обоих яичников, маточных труб, матки и брюшины.
- Для женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2 доступна риск-снижающая хирургия.
- Для низкодифференцированных опухолей удаляется только пораженный яичник и маточная труба.
- В постменопаузе предпочтительна гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией.
- В детей и подростков с раком яичников стараются сохранить один яичник для завершения полового созревания.
-
Дебюлкинг и интервальная дебюлкинг
- Дебюлкинг используется для удаления максимального количества опухоли.
- Интервальная дебюлкинг включает неоадъювантную химиотерапию, дебюлкинг и завершение химиотерапии.
- Оба подхода имеют схожие результаты по выживаемости и немного меньшую morbidity.
-
Другие хирургические процедуры
- Для стадий I и II рака может использоваться лапароскопия, но для продвинутого рака она не применяется.
- В зависимости от стадии могут выполняться различные процедуры, включая двустороннюю сальпингоофорэктомию, биопсии, оментэктомию, спленэктомию и другие.
- Лимфаденэктомия может быть включена в операцию, но не улучшает выживаемость.
-
Вторичная хирургия
- При рецидиве рака яичников может быть проведена вторичная хирургия.
- Эффективность зависит от техники, полноты циторедукции и степени заболевания.
- Вторичная хирургия может быть полезна в некоторых случаях, особенно при дисгерминомах и незрелых тератомах.
-
Побочные эффекты овариэктомии
- Ранняя менопауза, риск остеопороза
- Гормональная заместительная терапия после операции
-
Химиотерапия
- Стандарт лечения для рака яичников
- Используется после операции для лечения остаточного заболевания
- Неадъювантная химиотерапия перед операцией
- Адъювантная химиотерапия после операции
- Платиновые препараты, такие как карбоплатин, эффективны
- Интраперитонеальная химиотерапия может быть более эффективной, но вызывает больше побочных эффектов
- Анэмия, необходимость переливания крови
- Герминогенные опухоли: BEP-терапия
-
Платиновые чувствительные и устойчивые опухоли
- Частично платиновые чувствительные: рецидив через 6-12 месяцев
- Платиновые устойчивые: рецидив менее чем через 6 месяцев
- Вторая линия химиотерапии: карбоплатин, паклитаксел, доксорубицин
- Олипараб для BRCA-ассоциированного рака
- Винкристин, дактиномицин, циклофосфамид для платиновых устойчивых опухолей
-
Радиотерапия
- Эффективна для дисгермином, но может вызвать бесплодие
- Используется после операции при остаточном заболевании в тазу
- Применяется в паллиативной помощи при поздних стадиях
- Побочные эффекты: диарея, запор, частое мочеиспускание
-
Гормональная терапия
- Редко эффективна при раке яичников
- Тамоксифен и летрозол редко эффективны
- Используется при пограничных и стромальных опухолях
-
Иммунотерапия
- Исследования продолжаются
- Бевацизумаб используется в сочетании с химиотерапией
-
Наблюдение и диагностика
- Частота визитов зависит от типа и стадии рака, лечения и наличия симптомов.
- Обычно визиты проводятся каждые 2-3 месяца, затем дважды в год до 5 лет.
- Для эпителиального рака основным тестом является CA-125.
- Для герминогенных опухолей используются AFP и/или ХГЧ.
- Для стромальных опухолей полезны тесты на гормоны.
- КТ может использоваться для мониторинга, но не рекомендуется без симптомов.
-
Паллиативная помощь
- Цель паллиативной помощи — облегчение симптомов и улучшение качества жизни.
- Включает лечение боли, тошноты, запоров, асцита, кишечной непроходимости, отека, плеврального выпота и мукозита.
- Хирургия может увеличить выживаемость, но может привести к осложнениям.
- Другие методы включают парентеральное питание, низкокалорийную диету, паллиативную гастростомию и контроль боли.
- Рак может блокировать мочеточники, что лечится нефростомией или стентированием.
- Асцит и плевральные выпоты лечатся повторным парацентезом или дренажем.
- Радиотерапия может использоваться для уменьшения опухолей, вызывающих симптомы.
-
Психосоциальная поддержка
- Рак яичников влияет на качество жизни, психологическое здоровье и благополучие.
- Доступны вмешательства для помощи в социальной поддержке.
- Возможны изменения в самооценке и телесном образе из-за потери волос, удаления яичников и шрамов.
- Сексуальные проблемы могут возникнуть из-за хирургической менопаузы.
- Тревога, депрессия и дистресс встречаются чаще, чем в общей популяции.
- Стратегии адаптации включают путешествия, общение с семьей и друзьями, игнорирование статистики и духовную поддержку.
-
Прогноз
- Овариальный рак имеет плохой прогноз из-за позднего выявления.
- Метастазы начинаются в брюшной полости, часто до диагностики.
- Пятилетняя выживаемость составляет 46%, однолетняя — 72%, десятилетняя — 35%.
- Ранняя диагностика улучшает прогноз.
- Дисгерминомы имеют благоприятный прогноз, секс-кор-стромальные опухоли также имеют хороший прогноз.
- Осложнения включают распространение рака на другие органы, потерю функций органов, асцит и кишечную непроходимость.
-
Прогностические факторы
- Положительные факторы включают отсутствие остаточной болезни после операции, полную макроскопическую резекцию, мутации BRCA2, молодой возраст, несерозный тип, низкую гистологическую степень, раннюю стадию, со-occurrence с эндометриозом и низкие уровни CA-125.
- BRCA1 может быть противоречивым фактором.
-
Прогностические факторы и выживаемость
- Разрыв капсулы яичника, пожилой возраст, муцинозный тип, IV стадия, высокая гистологическая оценка, светлоклеточный тип, поражение верхних отделов брюшной полости, высокий уровень СА-125, наличие опухолевых клеток в крови и повышенный уровень циклооксигеназы-2 ухудшают прогноз.
- Высокие уровни Drosha и Dicer улучшают выживаемость, высокие уровни let-7b, HIF1A, EphA1 и поли (АДФ-рибозной) полимеразы ухудшают выживаемость.
- Рак, положительный по WT1, имеет худший прогноз, рак, положительный по эстроген-рецепторам, имеет лучший прогноз.
-
Показатели выживаемости
- Общие показатели пятилетней выживаемости при всех типах рака яичников представлены в разбивке по стадиям и гистологической оценке.
- В 2018 году заболеваемость раком яичников составила 6,6 на 100 000, смертность — 3,9.
- В США в 2022 году было диагностировано 19 880 новых случаев, 12 810 женщин умерли от рака яичников.
-
Частота повторений и рецидивы
- Рак яичников часто рецидивирует после лечения, в течение 5 лет 20% случаев рецидивируют.
- Большинство рецидивов происходит в брюшной полости, при запущенном заболевании рецидив наступает в течение 18 месяцев.
- Рецидивы поддаются лечению, но период безрецидивного лечения сокращается, устойчивость к химиотерапии повышается.
-
Эпидемиология и распространенность
- В 2018 году в мире заболеваемость раком яичников составила 6,6 на 100 000, смертность — 3,9.
- В Великобритании в 2011 году было диагностировано около 7100 случаев, 4300 женщин умерли от рака яичников.
-
Этническая принадлежность и пожилые женщины
- У чернокожих женщин риск развития стромальных опухолей полового члена в два раза выше, чем у негритянок.
- В США уровень заболеваемости раком яичников среди женщин старше 50 лет составляет приблизительно 33 на 100 000.
-
Во время беременности
- Злокачественные опухоли половых клеток чаще всего возникают во время беременности.
- Опухоли половых клеток, диагностированные во время беременности, поддаются хирургическому лечению и химиотерапии.
-
Другие животные
- Сообщалось о случаях развития опухолей яичников у кобыл.
-
Исследование
- Разрабатывается скрининг с помощью гистероскопии и анализа крови на CA-125.
- Исследуются методы скрининга, такие как ROCA в сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием.
- Продолжаются исследования различных прогностических факторов и преимуществ хирургического вмешательства при рецидивирующем раке яичников.
- Иммунотерапия и фармакология также активно изучаются.
-
Ингибиторы mTOR и PI3K
- mTOR ингибиторы показали положительные результаты, но имеют побочные эффекты.
- PI3K ингибиторы токсичны и вызывают диарею.
-
Селуметиниб и бевацизумаб
- Селуметиниб улучшает выживаемость, но не связан с мутациями в опухолях.
- Бевацизумаб в сочетании с платиной показал положительные результаты в PFS, но неоднозначные в общей выживаемости.
-
Винтафолид и трастузумаб
- Винтафолид может быть полезен из-за избыточной экспрессии рецепторов фолиевой кислоты в опухолях.
- Трастузумаб активен против опухолей с мутациями Her2/neu.
-
Другие ингибиторы ангиогенеза
- Комбретастатин и пазопаниб исследуются в комбинации для рецидивирующего рака.
- Требананиб и таскинимод также исследуются.
- Фарлетузумаб исследуется как адъювант к химиотерапии.
-
Вакцины и иммунотерапия
- Вакцины, такие как ТроВак, исследуются.
- Иммунотерапия включает вакцины и моноклональные антитела.
-
Альтернативные методы химиотерапии
- Карбоплатин и этопозид исследуются для гермионных злокачественных новообразований.
- Интраперитонеальная химиотерапия исследуется для доставки высоких доз цитотоксических агентов.
-
PARP ингибиторы
- PARP ингибиторы показали положительные результаты в ранних исследованиях.
- Олипариб показал лучшую выживаемость по сравнению с доксорубицином.
- Рукапариб и нирапариб также исследуются.
-
Ингибиторы тирозинкиназы
- Ингибиторы тирозинкиназы, такие как пазопаниб, цедираниб и нинтеданиб, улучшают PFS, но не общую выживаемость.
- MK-1775 используется в комбинации с паклитакселом и карбоплатином.
-
Ингибиторы гистондеацетилазы
- Ингибиторы гистондеацетилазы исследуются.
-
Гормональная терапия
- Гормональная терапия, такая как тамоксифен, летрозол и анастрозол, исследуется.
- Тамоксифен показал пользу в небольшом количестве случаев.
- Летрозол может замедлить или остановить рост эстроген-рецепторного рака.
- Анастрозол исследуется в постменопаузе.
-
Минимизация побочных эффектов
- Гипербарическая кислородная терапия может помочь при радиационном фиброзе.
- Психотерапия и консультирование исследуются для помощи пациентам.
-
Связь с воспалительными заболеваниями
- Воспалительные заболевания таза могут быть связаны с раком яичников.
-
Клинические исследования
- Клинические исследования финансируются и контролируются государственными организациями США и Канады.