Человеческий фактор в обеспечении безопасности погружений
-
Человеческие факторы в дайвинге
- Человеческие факторы включают физические, когнитивные и социальные свойства людей, влияющие на технологические системы и равновесие между человеком и окружающей средой.
- Безопасность подводных погружений зависит от снижения частоты человеческих ошибок и их последствий.
- Человеческая ошибка определяется как отклонение от приемлемой практики, приводящее к нежелательным результатам.
-
Факторы безопасности погружения
- Безопасность зависит от окружающей среды, оборудования, индивидуальных качеств дайвера и работы команды.
- Вода вызывает физический и психологический стресс у дайвера, что требует контроля и координации.
- Снаряжение для дайвинга важно, но большинство несчастных случаев вызваны паникой дайвера.
-
Человеческие ошибки и паника
- Человеческие ошибки неизбежны и могут иметь катастрофические последствия.
- Паника под водой часто приводит к ошибкам и несчастным случаям.
- Только 4,46% смертельных случаев при любительском нырянии вызваны одной причиной.
-
Инженерия человеческого фактора
- Инженерия человеческого фактора (HFE) направлена на уменьшение человеческих ошибок, повышение производительности и безопасности.
- HFE включает психологические и физиологические принципы в проектирование оборудования и систем.
-
Факторы, влияющие на эффективность команды
- Команда водолазов зависит от оборудования, окружающей среды, процедур, организации и взаимодействия.
- Условия для дайвинга и снаряжение влияют на дайвера, но процедуры, организация и люди являются основными человеческими факторами.
-
Профессиональный и любительский дайвинг
- Профессиональный дайвинг требует высокого уровня физического и психологического стресса.
- Любительский дайвинг считается более рискованным, но менее экстремальным, чем другие виды спорта.
- Обе категории дайверов проходят обучение и сертификацию, но снаряжение и процедуры различаются.
-
Правовые ограничения и безопасность
- Правовые ограничения необходимы для защиты работающих дайверов.
- Понимание человеческого фактора помогает найти баланс между предоставлением услуг и безопасностью.
-
Фокус внимания дайвера
- При приобретении новых навыков внимание сосредоточено на физических навыках.
- С опытом навыки становятся автоматическими, что позволяет уделять больше внимания окружающей среде.
- Фокус внимания может меняться при обнаружении опасности или необходимости принять решение.
-
Командная работа и коммуникация
- Совместное внимание членов команды расширяет общую осведомленность.
- Делегированная ответственность и избыточность команды важны для баланса.
- Умение общаться с дайверами критически важно для экстренных процедур.
- Голосовая связь осуществляется по протоколу, дайверы-любители используют жесты.
-
Принятие решений и руководство
- Принятие решений важно на всех этапах погружения.
- Эффективная командная работа требует четких инструкций и стандартных процедур.
-
Влияние человеческого фактора на безопасность
- Используются два подхода к анализу влияния поведения человека на безопасность.
- Первый подход направлен на распределение вины, второй — на выяснение причин отклонений.
-
Категории ошибок и уровни производительности
- Ошибки классифицируются по причинам и уровням работы человека.
- Ошибки могут быть основаны на навыках, правилах или знаниях.
-
Механизмы возникновения ошибок
- Ошибки на основе навыков возникают из-за невнимательности.
- Ошибки на основе правил возникают из-за неправильного применения правил.
- Ошибки на основе знаний возникают при анализе незнакомых проблем.
-
Нарушения и стресс
- Нарушения включают намеренное отклонение от правил.
- Стресс определяется как дисбаланс между требованиями и способностью реагировать.
- Человек реагирует на стресс, оценивая ситуацию и выбирая подходящий ответ.
-
Производительность в условиях стресса
- Уровень стресса влияет на производительность.
- Оптимальная производительность достигается при уровне стресса ниже способности реагировать.
-
Обучение и совладание
- Обучение улучшает навыки преодоления стресса.
- Обучение должно включать оценку ситуации и принятие решений в условиях стресса.
-
Управление стрессом у дайверов
- Дайверы должны сохранять способность обрабатывать информацию и принимать решения в стрессовых ситуациях.
- Чувство контроля и компетентности важно для предотвращения паники.
- Паника блокирует процесс принятия решений и может привести к ошибкам и авариям.
-
Метод «stop, breathe, think, act»
- Метод «stop, breathe, think, act» помогает справиться с неожиданными событиями под водой.
- Остановка действий стабилизирует ситуацию.
- Дыхание помогает успокоиться и оценить ситуацию.
- Размышление помогает выбрать оптимальный вариант действий.
-
Ограничения метода
- Метод не подходит для всех ситуаций.
- Некоторые ситуации требуют немедленных действий, которые должны быть отработаны.
- Обучение и практика помогают преодолеть инстинктивные реакции.
-
Факторы, предотвращающие панику
- Физическая подготовка и медицинские осмотры.
- Избегание усталости и возрастные ограничения.
- Паника часто является причиной травм и смертей.
-
Причины аварий
- Аварии начинаются с нормального психологического и физиологического состояния.
- Стресс может изменить состояние дайвера, что может привести к аварии.
- Стресс может быть вызван человеческими факторами, окружающей средой, оборудованием и процедурами.
-
Анализ ошибок и аварий
- Аварии начинаются с ошибок, которые могут быть предотвращены.
- Анализ ошибок помогает выявить источники и условия, способствующие авариям.
- Аварии часто происходят из-за игнорирования предупреждающих сигналов.
-
Управление кризисами
- Кризисы часто возникают из-за нераспознанных предупреждающих сигналов.
- Операторы должны уметь распознавать опасные ситуации и принимать меры.
- Обучение и системы предупреждения помогают улучшить способность операторов распознавать кризисы.
-
Оборудование для дайвинга
- Оборудование для дайвинга включает системы жизнеобеспечения, защитное оборудование, приспособления для адаптации и специализированные инструменты.
- Эргономические ограничения оборудования могут вызывать стресс у дайверов.
- Важно учитывать психологические аспекты при разработке оборудования.
-
Психологические аспекты дайвинга
- Тревога может быть реакцией на неправильное дыхание при использовании дыхательного аппарата.
- Некоторые люди испытывают респираторный дистресс или панику при физических упражнениях в гидрокостюме.
- Рекомендуется больше исследований психологических аспектов взаимодействия человека и респиратора.
-
Процедуры дайвинга
- Процедуры дайвинга включают руководства, учебные материалы, государственные нормы и кодексы.
- Разработаны отдельные процедуры для разных видов дайвинга.
- Декомпрессионные таблицы и программы подчеркивают уникальность гипербарической рабочей среды.
-
Окружающая среда
- Подводная среда подвергает дайверов физическим, психологическим и патологическим стрессам.
- Давление, холод, течения, сурга и ограниченная видимость могут быстро меняться.
- Дайверы должны предвидеть и планировать условия окружающей среды.
-
Индивидуальные факторы
- Физическая и психологическая подготовка дайверов важна для безопасности.
- Профессиональный дайвинг требует физической выносливости и психологической устойчивости.
- Поведенческие проблемы могут быть важнее физических.
-
Организационные факторы
- Организационные факторы влияют на поведение дайверов на всех уровнях.
- Взаимодействие между факторами непредсказуемо и может быть критичным в гипербарической среде.
-
Причины аварий
- Аварии часто происходят из-за ошибок дайверов, но также из-за организационных и других факторов.
- Анализ авиационных аварий показывает, что 60-80% аварий связаны с человеческой ошибкой.
-
Модель защиты от ошибок
- Ошибки могут быть связаны с четырьмя уровнями защиты: влияние организации, надзор, преconditions и действия дайвера.
- Ошибки могут быть классифицированы как ошибки навыков, ошибки решений и ошибки выбора.
-
Ошибки навыков
- Ошибки навыков включают неправильную сборку оборудования, неадекватное выполнение процедур, плохую технику и ошибки в контроле плавучести.
- Ошибки предотвращаются практикой и обеспечением эффективности навыков.
-
Ошибки решений
- Ошибки решений включают неадекватный ответ на чрезвычайную ситуацию, нераспознавание проблемы, неправильное понимание коммуникации и применение неправильной процедуры.
- Эти ошибки предотвращаются регулярным обучением и практикой.
-
Ошибки выбора
- Ошибки выбора включают неправильное решение о прекращении погружения.
-
Ошибки при продолжении погружения
- Продолжение погружения после отказа оборудования
- Продолжение погружения после разделения с напарником
- Продолжение погружения в неподходящих условиях
- Продолжение погружения после достижения критических давлений газа
- Продолжение погружения после истечения времени или лимитов декомпрессии
- Выбор неправильного газа для глубины
- Неадекватная тепловая защита
- Погружение без соответствующего оборудования для спасения
-
Ошибки в решении проблем
- Неполное понимание проблемы и несоответствие процедур ситуации
- Важность времени для принятия решений
- Использование знаний и аналитических процессов с увеличением времени
- Обучение на различных сценариях для снижения ошибок
-
Ошибки восприятия
- Ошибки в оценке условий окружающей среды
- Ошибки в чтении приборов
- Ошибки в оценке потребления газа и требований
- Ошибки в ориентации и восприятии скорости погружения
- Влияние азотного наркоза и цветовой дискриминации
-
Человеческие ошибки
- Ошибки из-за сложности управления или отображения
- Ошибки из-за стресса или плохой видимости
-
Нарушения
- Ошибки, связанные с предвидением последствий и знанием риска
- Рутинные нарушения из-за истории «получения выгоды»
- Исключительные нарушения без необходимости или причины
- Ситуационные нарушения как лучший курс действий
-
Предпосылки для небезопасных действий
- Нестандартные практики
- Коммуникационные и командные навыки
- Планирование и подготовка
- Неадекватная оценка рисков и планирование
- Коммуникационные сбои и ошибки
-
Личная готовность
- Физические и психологические факторы, влияющие на безопасность
- Примеры: принятие ответственности, самолечение, алкоголь, стресс
- Неадекватный отдых, обезвоживание, стресс
- Плохая подготовка и состояние личного оборудования
-
Условия операторов
- Психические состояния, снижающие ситуационную осведомленность
- Примеры: фиксация на задаче, усталость, стресс
- Физиологические состояния, снижающие резервы для решения проблем
- Примеры: травмы, обезвоживание, болезни
-
Физические и ментальные ограничения
- Индивидуальные различия в физической и ментальной силе
- Влияние времени и окружающей среды
- Влияние опыта на самооценку компетентности
- Важность объективной обратной связи от инструкторов и авторитетных лиц
-
Двойное бремя некомпетентности
- Некомпетентные люди совершают ошибки и не осознают их.
- Примеры: физическая неспособность, незнание ограничений, небезопасный надзор.
-
Обязанности руководителей
- Предоставление руководящих указаний, обучение, лидерство, информирование и мотивация.
- Пример для подражания важен, так как его действия влияют на поведение подопечных.
-
Небезопасный надзор
- Недостаточный надзор: неспособность предоставить указания, обеспечить обучение, обратную связь.
- Неправильно спланированные операции: недостаточное время для инструктажа, отсутствие проверки оборудования.
- Нарушения в сфере надзора: поощрение давления, санкционирование риска, несоблюдение правил.
-
Организационное влияние
- Решения принимаются без учета последствий, что приводит к небезопасным условиям.
- Влияние организации трудно оценить количественно, но важно для предотвращения ошибок.
-
Управление ресурсами
- Человеческие ресурсы: выбор, обучение, финансовые ресурсы.
- Оборудование и сооружения: плохой дизайн, недостаточное обслуживание.
- Организационная философия: порядок подчинения, делегирование полномочий, общение.
-
Условия, способствующие ошибкам
- Прерывания, изменения в планах, нечеткие дисплеи.
- Недостаточное знакомство с задачей, недостаток знаний, плохие коммуникативные навыки.
- Высокая нагрузка на задачи, монотонные повторяющиеся задачи.
-
Повышение безопасности погружений
- Внедрение улучшений, связанных с человеческим фактором.
- Выявление проблем внутри организации, разработка учебной программы.
-
Расследование несчастных случаев
- Проводится после смертельного случая или судебного процесса.
- Цель: установить причину, выявить недостатки в обучении и процедурах.
- Расследование может помочь избежать повторения инцидентов в будущем.
-
Расследование несчастных случаев
- Расследование несчастных случаев часто начинается с установления причины смерти.
- Страховые компании используют результаты расследования для определения покрытия.
- Инспекторы по охране труда могут расследовать инциденты для выявления нарушений.
- Гражданские иски могут быть более справедливыми при наличии доказательств.
-
Источники и факторы аварий
- Оборудование, процедуры, организация, среда и индивидуальные факторы могут быть источниками аварий.
- Анализ near-accidents помогает выявить источники ошибок и улучшить планирование.
- В США качество расследования несчастных случаев в дайвинге сильно различается.
-
Проблемы в расследовании
- В США следователи часто не имеют опыта и знаний в дайвинге.
- Производители оборудования обязаны расследовать несчастные случаи, но часто сталкиваются с препятствиями.
- В некоторых случаях доступ к оборудованию блокируется, что затрудняет исправление ошибок.
-
Цепь событий и обучение
- Цепь событий начинается с триггерных событий, ведущих к травме и смерти.
- В странах с коронерскими расследованиями эксперты часто привлекаются, и доказательства становятся публичными.
- В дайвинге обучение ограничено из-за неопределенности риска и когнитивных искажений.
-
Когнитивные искажения и принятие решений
- Неопределенность риска и когнитивные искажения влияют на принятие решений.
- План продолжения и другие когнитивные искажения могут приводить к рискованным действиям.
- Недостаток знаний и опыта может приводить к некомпетентным решениям.
-
Практический дрейф и нормализация отклонений
- Практический дрейф и нормализация отклонений могут приводить к несоблюдению процедур.
- Чрезмерные ограничения могут поощрять эти тенденции.
- Понимание принципов правил помогает модифицировать процедуры.
-
Культурные факторы и инерция
- Культура безопасности в дайвинге часто фокусируется на соблюдении правил, а не на оперативной безопасности.
- Культурная инерция и сопротивление изменениям могут препятствовать улучшению безопасности.
-
Политические аспекты обучения дайвингу
- Организации, такие как WRSTC, RTC и RESA, состоят из членов, заинтересованных в сохранении статус-кво.
- Эти организации могут накладывать вето на изменения, если они не соответствуют их интересам.
-
Стандарты и обучение
- Стандарты, разработанные этими организациями, используются для разработки учебных материалов.
- Большинство учебных агентств не требуют переквалификации для сохранения статуса, достаточно ежегодной оплаты и минимального количества зарегистрированных сертификатов.
- Процесс контроля качества редко проводится, что может приводить к практическому дрейфу.
-
Процесс обучения
- Обучение дайвингу часто основано на соблюдении стандартов, а не на передаче знаний.
- Глубина и широта знаний минимизируются для упрощения запоминания, что может быть недостаточным для понимания общей картины.
- Обучение часто фокусируется на продолжении образования, разбивая его на небольшие, легко управляемые модули.
-
Культура и сертификация
- Слова «Advanced» и «Master» используются для продвижения курсов, где уровень компетентности может быть недостаточным.
- Дайверы могут быстро продвигаться по системе, не имея достаточного опыта.
- Обсуждение ошибок инструкторов не поощряется, чтобы избежать судебных исков.
-
Ограничения и развитие опыта
- Обучение ограничивает опыт дайверов, оставляя их неподготовленными к непредвиденным ситуациям.
- Организации избегают признания необходимости постепенного выхода за пределы текущего опыта из-за страха судебных исков.
- Опыт и экспертиза приходят через преодоление границ, ошибки и обучение на них.
-
Примеры нарушений
- Известны случаи, когда высокопоставленные члены организаций грубо нарушали свои собственные правила.