Вступительная записка
- Справка о поступлении — часть медицинской карты, документирующая состояние пациента и причины его госпитализации.
- Цель справки — указать причины госпитализации, исходное состояние пациента и инструкции по уходу за ним.
- Медицинские работники используют справку для записи исходного состояния пациента и дополнительных заметок о ходе работы.
- Справка о поступлении может содержать различные разделы, включая анамнез, историю текущего заболевания, историю болезни в прошлом, перенесенные хирургические вмешательства, семейный анамнез, социальную историю, лекарственные препараты, обзор систем и медицинское обследование.
- В справке также может быть указано проведение физического осмотра или клинического обследования и результаты диагностики.
- Оценка и планирование включают обсуждение дифференциального диагноза, результатов обследования и рекомендации по лечению.
Полный текст статьи: