Инсульт
-
Определение и классификация инсульта
- Инсульт — это заболевание, при котором недостаточный приток крови к мозгу вызывает гибель клеток.
- Существует два типа инсульта: ишемический и геморрагический.
- Ишемический инсульт вызван закупоркой кровеносного сосуда, геморрагический — кровоизлиянием.
-
Симптомы и признаки инсульта
- Симптомы включают неспособность двигаться или чувствовать одной стороной тела, проблемы с речью, головокружение или потерю зрения.
- Симптомы могут быть постоянными или временными (транзиторная ишемическая атака).
- Геморрагический инсульт может сопровождаться сильной головной болью.
-
Факторы риска и причины инсульта
- Основные факторы риска: высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, курение, ожирение, диабет, фибрилляция предсердий.
- Ишемический инсульт вызывается закупоркой сосуда, геморрагический — кровоизлиянием.
- Кровотечение может возникнуть из-за разрыва аневризмы.
-
Диагностика и лечение инсульта
- Диагноз ставится на основании физического осмотра и данных медицинской визуализации.
- Ишемический инсульт можно вылечить лекарствами, геморрагический — хирургическим вмешательством.
- Лечение направлено на восстановление утраченных функций.
-
Статистика и последствия инсульта
- В 2023 году 15 миллионов человек перенесли инсульт.
- В 2015 году инсульт был второй по частоте причиной смерти после ишемической болезни сердца.
- Около половины людей, перенесших инсульт, живут менее одного года.
-
Профилактика и реабилитация
- Профилактика включает снижение факторов риска, хирургическое вмешательство и варфарин.
- Реабилитация после инсульта проводится в инсультном отделении, но недоступна в большинстве стран.
-
Диагностика инсульта
- FAST и BE FAST используются для быстрого выявления инсульта.
- Другие шкалы включают LAPSS и CPSS.
- ROSIER рекомендуется для оценки в отделении неотложной помощи.
-
Симптомы инсульта
- Потеря сознания, головная боль и рвота чаще при геморрагическом инсульте.
- Симптомы могут включать гемиплегию, онемение, снижение сенсорных ощущений.
- Стволовой инсульт может вызывать изменения обоняния, вкуса, слуха, зрения.
- Поражение коры головного мозга может вызывать афазию, дизартрию, апраксию.
- Поражение мозжечка может вызывать атаксию.
-
Причины инсульта
- Тромботический инсульт вызван закупоркой артерии тромбом.
- Эмболический инсульт вызван закупоркой артерии эмболом.
- Причины инсульта, связанные с сердцем, включают фибрилляцию предсердий, ревматические заболевания.
- Церебральная гипоперфузия может быть вызвана сердечной недостаточностью или аритмиями.
-
Причины и виды инсульта
- Снижение кровотока может затронуть все отделы мозга, особенно уязвимые области «водораздела».
- Переломный инсульт нарушает кровоснабжение этих областей.
- Венозный тромбоз приводит к инсульту из-за местного повышения венозного давления.
- Внутримозговое кровоизлияние происходит в мелких артериях и артериолах, часто из-за гипертонии или сосудистых мальформаций.
- Другие причины включают спазм артерии, рак и употребление кокаина.
-
Патофизиология ишемического инсульта
- Ишемический инсульт возникает из-за потери кровоснабжения части мозга.
- Атеросклероз и эмболический инфаркт могут блокировать кровоток.
- Ишемия вызывает повреждение клеток и гибель нейронов из-за высвобождения глутамата.
- Мозг компенсирует недостаточный кровоток с помощью коллатеральной системы.
-
Патофизиология геморрагического инсульта
- Геморрагический инсульт классифицируется по причине.
- Причины включают гипертоническое кровотечение, разрыв аневризмы и кровотечение, вызванное лекарствами.
- Кровь оказывает токсическое воздействие на ткани мозга и сосудистую сеть.
-
Диагностика инсульта
- Инсульт диагностируется с помощью неврологического обследования, КТ, МРТ, ультразвуковой допплерографии и артериографии.
- Методы визуализации помогают определить подтипы и причину инсульта.
- Физический осмотр и изображения помогают оценить локализацию и тяжесть инсульта.
-
Методы визуализации
- Для диагностики ишемического инсульта в экстренных случаях: чувствительность 16%, специфичность 96%.
- Для диагностики геморрагического инсульта в экстренных случаях: чувствительность 89%, специфичность 100%.
- Для выявления хронических кровоизлияний МРТ более чувствительна.
- Для оценки стабильного инсульта полезны методы ядерной медицины, такие как ОФЭКТ и ПЭТ/КТ.
-
Диагностика ишемического инсульта
- КТ может не обнаружить ишемический инсульт, особенно если он небольшой или недавний.
- МРТ лучше выявляет инсульт в задней циркуляции.
- КТ используется для исключения имитаций инсульта и обнаружения кровотечения.
- Лептоменингеальная коллатеральная циркуляция связана с лучшими клиническими исходами после реканализации.
- Цереброваскулярный резерв влияет на исход инсульта.
-
Причины инсульта
- При диагностике инсульта важно определить источник эмболии.
- Используются УЗИ сонных артерий, ЭКГ, эхокардиограмма, Холтер-мониторинг, ангиография, анализы крови.
- Для геморрагического инсульта КТ или МРТ с контрастом могут выявить аномалии в артериях или другие источники кровотечения.
-
Ошибки в диагностике
- Ошибки в диагностике ишемического инсульта встречаются в 2-26% случаев.
- Женщины, афроамериканцы, латиноамериканцы, азиаты и тихоокеанцы чаще ошибаются в диагнозе.
- Молодые люди с инсультом в задней циркуляции чаще ошибаются в диагнозе.
-
Профилактика инсульта
- Первичная профилактика менее эффективна, чем вторичная.
- Аспирин не рекомендуется здоровым людям, но полезен при высоком сердечно-сосудистом риске.
- USPSTF не рекомендует скрининг на стеноз сонных артерий у бессимптомных пациентов.
-
Факторы риска инсульта
- Основные факторы риска: высокое давление, фибрилляция предсердий, высокий холестерин, диабет, курение, алкоголь, наркотики, недостаток физической активности, ожирение, неправильное питание.
- Физическая активность снижает риск инсульта на 26%.
-
Лечение инсульта
- Снижение артериального давления на 10/5 мм рт. ст. снижает риск инсульта на 40%.
- Статины снижают риск инсульта на 15%.
- Диабет увеличивает риск инсульта в 2-3 раза.
- Антикоагулянты, такие как аспирин и клопидогрел, эффективны в профилактике инсульта.
-
Антикоагулянты и профилактика инсульта
- Антикоагулянты, такие как апиксабан и дабигатран, превосходят варфарин в снижении риска инсульта и имеют меньший риск кровотечений.
- Антикоагулянты не рекомендуются для профилактики инсульта, за исключением случаев фибрилляции предсердий.
- Антиагреганты не снижают риск ишемического инсульта, но увеличивают риск кровотечений.
-
Хирургическое лечение
- Каротидная эндартерэктомия и ангиопластика могут быть использованы для удаления атеросклеротических сужений сонной артерии.
- Эндартерэктомия эффективна при значительном стенозе, но стентирование не так эффективно.
- Хирургия наиболее эффективна при раннем выполнении, риск рецидива инсульта снижается до 5%.
- Скрининг на сужение сонной артерии не является полезным тестом.
-
Диета и профилактика
- Средиземноморская диета может снизить риск инсульта более чем наполовину.
- Снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты не влияет на риск инсульта.
-
Рекомендации для женщин
- Женщинам рекомендуется принимать аспирин после 11-й недели беременности при высоком давлении.
- При преэклампсии следует более агрессивно лечить другие факторы риска.
-
Лечение после инсульта
- Поддерживайте давление ниже 140/90 мм рт. ст.
- Антикоагуляция может предотвратить повторный ишемический инсульт.
- Антикоагулянты не следует прекращать для стоматологических процедур.
-
Лечение ишемического инсульта
- Аспирин снижает риск рецидива на 13% при раннем применении.
- Тромболизис с помощью rtPA эффективен в первые три часа, но не улучшает выживаемость.
- Механическая тромбоэктомия может быть полезна в течение 12 часов после начала симптомов.
-
Лечение геморрагического инсульта
- Поддерживающая терапия, включая контроль давления и уровня сознания.
- Антикоагулянты и антитромботики могут ухудшить кровотечение, их обычно прекращают.
- Нейрохирургическое вмешательство может быть полезным в некоторых случаях.
-
Лечение субарахноидального кровоизлияния
- Раннее лечение церебральных аневризм снижает риск дальнейших кровоизлияний
- Хирургическое вмешательство или эндоваскулярное лечение в зависимости от локализации аневризмы
-
Реабилитация после инсульта
- Реабилитация начинается немедленно с мультидисциплинарного подхода
- Включает врачей, медсестер, физиотерапевтов, логопедов и других специалистов
- Реабилитация может длиться от нескольких дней до года
- Наибольшая отдача наблюдается в первые несколько месяцев
-
Когнитивная реабилитация
- Эффективность когнитивной реабилитации для уменьшения инвалидизирующих последствий остается неопределенной
- Когнитивная реабилитация может оказывать положительное влияние на тесты на отсутствие заботы
-
Вождение автомобиля
- Неясно, улучшает ли реабилитация навыки вождения после инсульта
- Обучение на симуляторе вождения может улучшить способность распознавать дорожные знаки
-
Йога
- Неясно, оказывает ли йога существенное влияние на реабилитацию после инсульта
- Йога может снизить тревожность и быть включена в программу реабилитации
-
Наблюдение за действием
- Наблюдение за действием может приносить пользу, но не имеет существенных побочных эффектов
- Необходимы дальнейшие исследования для оценки пользы и безопасности
-
Когнитивная реабилитация при дефиците внимания
- Эффективность когнитивной реабилитации при дефиците внимания у пациентов, перенесших инсульт, остается неопределенной
- Необходимы дальнейшие исследования для оценки устойчивости эффекта
-
Двигательные образы для восстановления походки
- Визуализация движений улучшает скорость ходьбы у людей, перенесших инсульт
- ИМ не улучшает двигательную функцию и не вызывает значительных побочных эффектов
-
Физическая и трудотерапия
- Физическая терапия направлена на развитие подвижности и силы суставов
- Трудотерапия включает обучение повседневным действиям
- Физиотерапия эффективна для восстановления функций и подвижности
-
Лечение спастичности
- Включает раннюю мобилизацию и удлинение спазмированных мышц
- Холодные обертывания и электрическая стимуляция также используются
-
Вмешательства при возрастных проблемах со зрением
- Общий эффект от лечения возрастных проблем со зрением остается неопределенным
- Необходимы дальнейшие исследования
-
Логопедия и языковая терапия
- Логопедия подходит для людей с нарушениями речевой деятельности
- Интенсивная терапия приводит к значительному улучшению, но люди могут отказаться от нее
- Восстановление зависит от давности инсульта и возраста человека
-
Особые проблемы
- Дисфагия может привести к аспирационной пневмонии
- В промежуточный период может быть вставлен назогастральный зонд
-
Терапия глотания
- Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (PEG) может оставаться на неопределенный срок
- Терапия глотания дает неоднозначные результаты
-
Вспомогательные технологии
- Инвалидные коляски, ходунки и трости могут быть полезны
- Ортезы на голеностопный сустав могут улучшить подвижность
-
Физическая подготовка
- Инсульт снижает физическую форму
- Физические упражнения безопасны и могут улучшить скорость, выносливость и равновесие
- Нет достаточных данных о влиянии упражнений на смертность и инвалидность
-
Другие методы терапии
- Виртуальная реальность и видеоигры могут улучшить функцию верхних конечностей
- Зеркальная терапия улучшает двигательную функцию верхних конечностей
- Транскраниальная магнитная стимуляция и роботизированная терапия могут усилить физическую терапию
-
Ортопедические изделия
- Ортезы поддерживают терапевтическое применение и помогают мобилизовать пациента
- Ортезы могут предотвратить поздние последствия для здоровья
-
Самоуправление
- Программы самоконтроля улучшают качество жизни после инсульта
- Люди чувствуют себя более сильными, счастливыми и удовлетворенными
-
Прогноз
- Инвалидность затрагивает 75% людей, перенесших инсульт
- Последствия инсульта сильно различаются в зависимости от размера и локализации очага поражения
-
Физические эффекты
- Мышечная слабость, онемение, пролежни, пневмония, недержание мочи, апраксия, трудности с повседневной деятельностью, потеря аппетита, речи, зрения и боль
- До 10% людей страдают от судорог, 15% испытывают недержание мочи более года, 50% имеют снижение сексуальной функции
-
Эмоциональные и ментальные эффекты
- Эмоциональные проблемы включают тревогу, панические атаки, подавленный аффект, манию, апатию и психоз
- Нарушение самоидентификации, взаимоотношений и эмоционального благополучия может привести к социальным проблемам
- У 30-50% развивается постинсультная депрессия, поддающаяся лечению
-
Когнитивные нарушения
- Нарушения восприятия, афазия, деменция, проблемы с вниманием и памятью
- Люди могут не осознавать своих недостатков, что называется анозогнозией
-
Эпидемиология
- Инсульт был второй по частоте причиной смерти в 2011 году
- В 2010 году 17 миллионов человек перенесли инсульт, 33 миллиона ранее перенесли инсульт и остались живы
- Ишемический инсульт встречается в десять раз чаще, чем геморрагический
- Риск инсульта возрастает с возрастом, особенно после 65 лет
-
Генетическая предрасположенность и образ жизни
- Генетическая предрасположенность к инсульту может быть связана с группой крови.
- Перенесенный инсульт увеличивает риск развития нового.
- Мужчины имеют на 25% больше риск инсульта, но женщины чаще умирают от него.
-
Факторы риска у женщин
- Беременность, роды, менопауза и их лечение (ЗГТ) являются основными факторами риска у женщин.
-
История инсульта
- Случаи инсульта и семейного инсульта были зарегистрированы в древней Месопотамии и Персии.
- Гиппократ описал феномен внезапного паралича, связанного с ишемией.
- Термин «инсульт» использовался как синоним апоплексического удара с 1599 года.
-
Развитие знаний о инсульте
- Иоганн Якоб Вепфер определил причину геморрагического инсульта в 1658 году.
- Рудольф Вирхов описал механизм тромбоэмболии как основной фактор.
- Термин «нарушение мозгового кровообращения» был введен в 1927 году.
-
Современные исследования
- Ангиопластика и стенты находятся в стадии предварительного клинического исследования.
-
Дополнительные ресурсы
- Гийн, Ян ван (2023). Инсульт: История идей. Издательство Кембриджского университета. ISBN 978-1-108-83254-0.
- Оценка DRAGON за посттромболизис.
- Показатель THRIVE для оценки исхода инсульта.
- Национальный институт неврологических расстройств и инсульта.