Колоректальный рак
-
Определение и симптомы колоректального рака
- Колоректальный рак (КРР) развивается из толстой кишки или ректума.
- Симптомы включают кровь в стуле, изменение опорожнения кишечника, потерю веса, боли в животе и усталость.
-
Факторы риска и генетика
- Факторы риска включают диету, ожирение, курение и недостаток физической активности.
- Генетические нарушения, такие как семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак толстой кишки, составляют менее 5% случаев.
-
Диагностика и скрининг
- Диагностика включает ректороманоскопию или колоноскопию.
- Скрининг рекомендуется с 45 лет, ранее с 50 лет.
-
Лечение и выживаемость
- Методы лечения включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и таргетную терапию.
- Пятилетняя выживаемость в США в 2014 году составляла около 65%.
-
Эпидемиология и распространенность
- Колоректальный рак является третьим по распространенности видом рака, на его долю приходится около 10% всех случаев.
- В 2018 году зарегистрировано 1,09 миллиона новых случаев и 551 000 смертей.
-
Патогенез и мутации
- Колоректальный рак возникает из эпителиальных клеток толстой кишки из-за генетических мутаций в сигнальном пути Wnt.
- Наиболее часто мутирующим геном является APC, который продуцирует белок APC.
- Белок p53 контролирует деление клеток и индуцирует их запрограммированную гибель.
-
Генетические мутации и колоректальный рак
- TGF-β мутации дезактивируют половину случаев колоректального рака
- DCC обычно имеет удаленный сегмент хромосомы
- Около 70% генов экспрессируются при колоректальном раке
- Некоторые гены, такие как KRAS, RAF и PI3K, могут мутировать и вызывать рак
-
Хронологический порядок мутаций
- Мутация APC часто прогрессирует в рак при наличии мутации KRAS
- PTEN может мутировать и деактивироваться
-
Типы опухолей
- Колоректальные карциномы делятся на гипермутированные и негипермутированные
- Негипермутированные опухоли содержат мутации CTNNB1, FAM123B, SOX9, ATM и ARID1A
- Гипермутированные опухоли содержат мутации ACVR2A, TGFBR2, MSH3, MSH6, SLC9A9, TCF7L2 и BRAF
-
Дефицит Mismatch repair
- Опухоли с дефицитом MMR характеризуются высоким количеством полинуклеотидных тандемных повторов
- Дефицит белков MMR может привести к дальнейшим мутациям и прогрессированию рака
-
Последовательность прогрессирования от полипа к раку
- Нормальные эпителиальные клетки превращаются в диспластические клетки, затем в карциному
- Генные мутации, эпигенетические изменения и местные воспалительные изменения играют ключевую роль
-
Дефекты поля
- Дефекты поля играют важную роль в прогрессировании рака толстой кишки
- Более 80% соматических мутаций происходят до терминальной клональной экспансии
-
Эпигенетические изменения
- Эпигенетические изменения чаще встречаются при раке толстой кишки, чем генетические
- Гиперметилирование и гипометилирование генов часто ассоциируются с колоректальным раком
- Эпигенетическое снижение экспрессии ферментов репарации ДНК может привести к геномной нестабильности
-
Геномика и эпигеномика
- Классификация CMS и EpiC используется для классификации колоректального рака
- Комбинаторный терапевтический подход может улучшить существующие стратегии лечения
-
Диагностика и визуализация
- Диагностика проводится с помощью колоноскопии или ректороманоскопии
- Компьютерная томография и МРТ используются для определения стадии и планирования лечения
-
Гистопатология и постановка
- Гистопатологические характеристики определяются на основе анализа ткани
- Наиболее распространенная форма рака толстой кишки — аденокарцинома
- Определение стадии основано на системе TNM
-
Профилактика колоректального рака
- Около половины случаев связаны с факторами образа жизни
- Усиление эпиднадзора, физическая активность, диета с высоким содержанием клетчатки, отказ от курения и ограничение алкоголя снижают риск
-
Образ жизни и питание
- Недостаток физической активности, курение, алкоголь и ожирение повышают риск
- Употребление красного мяса и мясных полуфабрикатов увеличивает риск
- Диета с низким содержанием жира и мяса и высоким содержанием клетчатки, фруктов и овощей не снижает риск в клинически значимой степени
- Употребление алкогольных напитков и мясных полуфабрикатов повышает риск
-
Лекарства и пищевые добавки
- Аспирин и целекоксиб снижают риск у лиц с высоким риском
- Предварительные данные о необходимости приема добавок кальция и витамина D
-
Скрининг
- Скрининг эффективен для раннего выявления и профилактики
- Основные методы: колоноскопия, анализ кала на скрытую кровь, гибкая ректороманоскопия
- Скрининг снижает смертность на 60%
- Рекомендуется проводить скрининг в возрасте от 50 до 75 лет
-
Лечение
- Лечение направлено на излечение или смягчение последствий
- Хирургическое вмешательство эффективно на ранней стадии
- На поздних стадиях лечение направлено на облегчение симптомов
-
Хирургия
- На ранней стадии рак может быть удален во время колоноскопии
- Частичная колэктомия является предпочтительным методом
- Химиотерапия может быть использована перед операцией
-
Локализация рецидива и методы лечения
- Наиболее распространенные локализации рецидива: печень и легкие
- При перитонеальном карциноматозе используется циторедуктивная хирургия и HIPEC
-
Химиотерапия
- Применяется при раке ободочной и прямой кишки
- Зависит от стадии заболевания
- При раке толстой кишки I стадии химиотерапия не проводится
- При раке толстой кишки II стадии химиотерапия спорна
- При раке толстой кишки III и IV стадий химиотерапия обязательна
- При раке прямой кишки IV стадии химиотерапия аналогична раку толстой кишки IV стадии
-
Лучевая терапия
- Комбинация лучевой терапии и химиотерапии может быть полезна
- Лучевая терапия не является рутинной из-за чувствительности кишечника
- Применяется при раке прямой кишки Т3 и Т4 для уменьшения размера опухоли
-
Иммунотерапия
- Пембролизумаб одобрен для лечения запущенных опухолей с дефицитом MMR
- Достарлимаб показал многообещающие результаты в исследовании 2-й фазы
-
Паллиативная помощь
- Применяется при прогрессирующем раке толстой кишки
- Включает процедуры для облегчения симптомов и улучшения качества жизни
-
Психосоциальное вмешательство
- Депрессия и тревога распространены у пациентов с КРР
- Психосоциальные вмешательства помогают облегчить психологический стресс
- Стигма и осуждение создают дополнительные психосоциальные проблемы
-
Методы вмешательства
- Личные вмешательства, такие как беседы врача и занятия в группах поддержки, эффективны
- Упражнения по ведению дневника и сеансы разговорной терапии также снижают депрессию и тревогу
-
Рекомендации по наблюдению
- В США рекомендуется собирать историю болезни и проходить осмотр каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет
- Измерение уровня карциноэмбрионального антигена проводится только при поражениях Т2 или выше
-
Диагностика и лечение колоректального рака
- Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза рекомендуется ежегодно в течение первых 3 лет для людей с высоким риском рецидива.
- Колоноскопия проводится через 1 год, за исключением случаев обтурирующего образования, когда через 3-6 месяцев.
- При обнаружении ворсинчатого полипа или дисплазии высокой степени выраженности колоноскопия повторяется через 3 года, затем каждые 5 лет.
- Рутинное ПЭТ- или ультразвуковое сканирование, рентген грудной клетки, общий анализ крови или функциональные тесты печени не рекомендуются.
-
Физические упражнения и выживаемость
- Физические упражнения могут снижать смертность от колоректального рака и от всех причин.
- Людям с опухолями без экспрессии CTNNB1 требуется более 18 часов физической нагрузки в неделю для снижения смертности.
- Физические упражнения улучшают аэробную подготовку, усталость и качество жизни, но не психическое здоровье.
-
Прогноз и частота рецидивов
- Менее 600 генов связаны с исходами при колоректальном раке.
- Средняя пятилетняя частота рецидивов у людей с раком толстой кишки составляет 5% при I стадии, 12% при II стадии и 33% при III стадии.
- В Европе пятилетняя выживаемость при колоректальном раке составляет менее 60%.
-
Эпидемиология и распространенность
- Ежегодно во всем мире более 1 миллиона человек заболевают колоректальным раком.
- В США заболеваемость колоректальным раком снизилась с 1980-х годов, но возросла у лиц в возрасте от 25 до 50 лет.
- В Великобритании около 41 000 человек в год заболевают раком толстой кишки.
- В Австралии у одного из 19 мужчин и одной из 28 женщин колоректальный рак развивается в возрасте до 75 лет.
-
Ранний колоректальный рак
- Диагноз колоректального рака у пациентов в возрасте до 50 лет называется колоректальным раком с ранним началом (EOCC).
- За последнее десятилетие число случаев EOCC увеличилось, особенно среди пациентов в возрасте от 20 до 40 лет.
-
Рост заболеваемости колоректальным раком среди молодежи
- Заболеваемость колоректальным раком среди молодежи возросла за последнее десятилетие.
- Снижение вероятности скрининга среди молодежи не является основной причиной.
- Наибольший рост заболеваемости наблюдается среди мужчин и женщин в возрасте от 20 до 29 лет.
- Уровень смертности от колоректального рака остался прежним.
-
Факторы риска и когортные эффекты
- Факторы риска EOCC схожи с факторами риска всех случаев колоректального рака.
- Когортные эффекты связаны с изменением образа жизни и факторов окружающей среды.
-
Профилактический скрининг
- Американское онкологическое общество изменило рекомендации по скринингу с 50 до 45 лет.
- Лица до 60 лет наиболее восприимчивы к неучастию в скрининге.
-
История и общество
- Рак прямой кишки был диагностирован у древнеегипетской мумии.
- В США март объявлен месяцем повышения осведомленности о колоректальном раке.
-
Исследование и атлас генома
- Молочнокислые бактерии могут защищать от развития и прогрессирования колоректального рака.
- Разработан Атлас колоректального рака, объединяющий геномные и протеомные данные.
-
Дополнительные ресурсы
- Скрытая кровь в кале.
- Последовательность развития аденомы и карциномы.
- Рекомендации и внешние ссылки.