Меланома
-
Меланома: определение и распространенность
- Меланома — наиболее опасный вид рака кожи, развивающийся из меланоцитов.
- Чаще всего возникает на коже, реже — во рту, кишечнике или глазах.
- У женщин чаще всего на ногах, у мужчин — на спине.
- Меланому часто называют злокачественной, но это неточно.
-
Причины и факторы риска
- Основной причиной является воздействие ультрафиолетового излучения (УФ) у людей с низким уровнем меланина.
- Повышенный риск у людей с множеством родинок, семейным анамнезом меланомы и слабой иммунной системой.
- Генетические заболевания, такие как пигментная ксеродермия, также повышают риск.
-
Диагностика и лечение
- Диагноз ставится с помощью биопсии.
- Лечение включает хирургическое удаление и иммунотерапию, биологическую терапию, лучевую терапию или химиотерапию.
- Пятилетняя выживаемость при локализованном заболевании — 99%, при распространении на лимфатические узлы — 65%, при отдаленном распространении — 25%.
-
Признаки и симптомы
- Ранние признаки: изменение формы или цвета родинок, появление нового новообразования.
- На поздних стадиях родинка может чесаться, изъязвляться или кровоточить.
- Метастатическая меланома может вызывать неспецифические симптомы.
-
Генетика и патофизиология
- Генетика играет роль, особенно мутации в генах CDKN2A и MC1R.
- Семейная меланома генетически гетерогенна, локусы расположены на хромосомах 1p, 9p и 12q.
- Патофизиология: меланоциты начинают бесконтрольно расти, что приводит к развитию меланомы.
-
Фазы роста меланомы
- Фаза радиального роста: опухоль менее 1 мм, не распространяется на другие части тела
- Фаза инвазивного радиального роста: клетки приобретают инвазивный потенциал, опухоль может распространяться
- Фаза вертикального роста: опухоль прорастает в окружающие ткани, может распространяться через кровеносные сосуды
-
Причины и мутации
- Ультрафиолетовое излучение вызывает повреждение ДНК, что приводит к мутациям
- Мутации в генах BRAF, RAS, NF1 и других способствуют росту опухоли
- Мутации могут быть взаимоисключающими, что помогает в стратификации пациентов
-
Диагностика и лечение
- Осмотр кожи и дерматоскопия помогают выявить меланому
- Биопсия кожи и иммуногистохимия используются для подтверждения диагноза
- Лечение включает хирургическое удаление, химиотерапию и лучевую терапию
-
Диагностика меланомы
- «Гадкий утенок» требует дополнительного обследования.
- У светлокожих людей могут быть трудно диагностируемые меланомы.
- Дерматоскоп помогает выявить меланомы, напоминающие немеланомы.
- Биопсия кожи под местной анестезией помогает подтвердить диагноз.
-
Гистопатологические типы меланомы
- Меланома может быть in situ или инвазивной.
- Некоторые типы меланомы инвазивны по природе.
- Поверхностно распространяющиеся меланомы могут быть как in situ, так и инвазивными.
-
Стадии меланомы
- Стадии меланомы определяются по TNM.
- Метастатические меланомы могут быть обнаружены с помощью различных методов визуализации.
-
Лабораторные тесты
- Тесты на ЛДГ используются для выявления метастазов.
- Биопсия сторожевых лимфатических узлов проводится для оценки распространения инфекции.
- Диагноз подтверждается наличием маркера S-100.
-
Профилактика меланомы
- Минимизация воздействия ультрафиолетового излучения.
- Использование солнцезащитного крема с SPF 30 или выше.
- Избегание УФ-ламп для ногтей.
-
Лечение меланомы
- Подтверждение диагноза с помощью биопсии кожи.
- Хирургическое иссечение с адекватными границами.
- Операция по Моосу и другие методы эффективны при лечении меланомы in situ.
-
Биопсия сторожевых лимфатических узлов
- Уменьшает осложнения при хирургическом вмешательстве на лимфатических узлах
- Оценивает пораженность узлов опухолью
- Не проводится для ранней меланомы
-
Методы диагностики меланомы
- Базовые анализы крови и рентгенография не всегда точны
- Профилирование экспрессии генов может быть вспомогательным тестом
-
Биопсия сторожевого лимфатического узла
- Проводится при опухолях T1b/T2+, слизистых оболочках, меланоме глаз и конечностей
- Включает лимфосцинтиграфию и биопсию узла
- Рутинное окрашивание и иммунопероксидаза исключают вовлечение узла
-
Альтернативные методы биопсии
- Тонкоигольная аспирационная биопсия
- Эксцизионная биопсия кожи
-
Адъювантное лечение
- Ингибиторы иммунных контрольных точек снижают риск рецидива
- Интерферон альфа улучшает выживаемость, но имеет побочные эффекты
-
Химиотерапия
- Дакарбазин и темозоломид используются в поздних линиях терапии
- Комбинации препаратов увеличивают частоту ремиссий, но не выживаемость
-
Таргетная терапия
- Ингибиторы BRAF, C-Kit и NRAS блокируют гены, участвующие в пролиферации опухоли
- Комбинация ингибиторов BRAF и MEK улучшает результаты
-
Иммунотерапия
- Стимулирует иммунную систему против опухоли
- Включает цитокины, ингибиторы иммунных контрольных точек и перенос адаптивных клеток
- Пембролизумаб улучшает выживаемость, но дорог
-
Перенос адаптивных клеток
- Исследования продолжаются для минимизации осложнений
- Используются модифицированные Т-клетки или дендритные клетки
-
Одобрение Opdualag
- Комбинация ниволумаб/релатлимаб одобрена для медицинского применения в США в марте 2022 года.
-
Злокачественное лентиго
- Большинство хирургов проводят стандартное иссечение, но частота рецидивов высока.
- Контроль полей необходим для устранения ложноотрицательных ошибок.
- Операция по методу Мооса имеет низкую частоту излечения.
- Метод периферического иссечения с контролируемыми краями требует участия патологоанатома.
- Некоторые меланоцитарные невусы и меланома in situ лечатся кремом «имиквимод».
-
Излучение
- Лучевая терапия применяется после хирургической резекции у пациентов с локально или регионарно распространенной меланомой.
- Лучевая терапия снижает частоту местных рецидивов, но не увеличивает продолжительность жизни.
- Радиоиммунотерапия метастатической меланомы находится в стадии изучения.
-
Прогноз
- Факторы, влияющие на прогноз: толщина опухоли, глубина, тип меланомы, наличие изъязвления и метастазов.
- Меланома IV стадии имеет пятилетнюю выживаемость 22,5%.
- Метастазы в кожу и легкие имеют лучший прогноз, в головной мозг, кости и печень — худший.
- Около 200 генов являются прогностическими при меланоме.
-
Эпидемиология
- В 2012 году меланомой заболели 232 000 человек, что привело к 55 000 смертей.
- В Австралии и Новой Зеландии самые высокие показатели заболеваемости меланомой.
- В США около 9000 человек в год умирают от меланомы.
-
История
- Меланома не является новым заболеванием, но свидетельств ее возникновения в древности мало.
- Джон Хантер первым прооперировал метастатическую меланому в 1787 году.
- Рене Лаэннек описал меланому как самостоятельное заболевание в 1804 году.
-
История меланомы
- Первое сообщение о меланоме сделано Уильямом Норрисом в 1820 году.
- Норрис отметил семейную предрасположенность и связь между невусами и меланомой.
- Сэмюэль Купер признал запущенную форму меланомы неизлечимой в 1840 году.
-
Терминология
- Слово «меланома» происходит от древнегреческих корней и означает «темный процесс».
- В настоящее время под меланомой обычно подразумевают злокачественную меланому.
-
Исследования и методы лечения
- Продолжаются исследования в области фармакотерапии и таргетной терапии.
- Адоптивная клеточная терапия и генная терапия показали предварительные успехи.
- Вакцина против рака показала скромную эффективность.
-
Ингибиторы BRAF
- Около 60% меланом содержат мутацию в гене B-Raf.
- Вемурафениб и дабрафениб одобрены FDA для лечения меланомы.
- Комбинированная терапия с ингибиторами BRAF и MEK показала лучшие результаты.
-
Ипилимумаб
- Ипилимумаб показал увеличение медианы выживаемости и годичной выживаемости.
- Ипилимумаб одобрен FDA для лечения поздней стадии меланомы.
-
Методы наблюдения
- Ультразвуковое сканирование с высоким разрешением выявило метастазы.
- Ультразвук рассматривается как альтернатива инвазивным методам.
-
Онколитическая виротерапия
- Онколитическая виротерапия изучается для лечения меланомы.
- Талимоген лаэрпарепвек показал увеличение выживаемости на 4,4 месяца.
-
Противовирусные препараты
- Антиретровирусные препараты протестированы против меланомы.
- Результаты показали умеренную эффективность, ожидаются дальнейшие испытания.