Множественная миелома
-
Описание множественной миеломы
- Рак плазматических клеток, вырабатывающих антитела
- Симптомы: боли в костях, анемия, почечная недостаточность, инфекции
- Осложнения: гиперкальциемия, амилоидоз
-
Причины и факторы риска
- Причина неизвестна
- Факторы риска: ожирение, радиационное облучение, семейный анамнез, возраст, химические вещества
- Профессиональное воздействие ароматических углеводородных растворителей
-
Стадии и диагностика
- Предраковая стадия: моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS)
- Тлеющая миелома (SMM)
- Диагностика: анализ крови, биопсия костного мозга, медицинская визуализация
-
Лечение и прогнозы
- Излечимость: ремиссии достигаются с помощью стероидов, химиотерапии, таргетной терапии, трансплантации стволовых клеток
- Новые подходы: CAR-T-клеточная терапия
- Прогнозы: в 2023 году в США диагностировано около 35 000 человек, около 12 000 умрут
-
Симптомы и признаки
- Усталость, боль в костях, анемия, почечная недостаточность, инфекции
- Боль в костях: позвоночник, ребра, усиливается при физической активности
- Анемия: нормоцитарная, нормохромная, из-за замещения костного мозга опухолевыми клетками
- Нарушение функции почек: белки, выделяемые опухолевыми клетками, повреждают почки
- Инфекции: пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, сепсис
- Неврологические симптомы: слабость, спутанность сознания, утомляемость, головная боль, изменения зрения
- Рот: боль, онемение, отек, подвижность зубов
-
Причины и факторы риска
- Факторы риска: MGUS, тлеющая миелома, ожирение
-
Семейная предрасположенность к миеломе
- Гиперфосфорилирование паратаргических белков наследуется аутосомно-доминантно
- Чаще встречается у афроамериканцев
-
Занятость и риск миеломы
- Воздействие растворителей на основе ароматических углеводородов увеличивает риск миеломы
- Риск выше у пожарных, парикмахеров, в сельском хозяйстве и на производстве
- Использование пестицидов и опасных химических веществ также увеличивает риск
-
Вирус Эпштейна-Барра и миелома
- ВЭБ-позитивная миелома чаще встречается при плазмацитомной форме
- ВЭБ способствует прогрессированию плазмацитом до системной миеломы
-
Патофизиология миеломы
- В-лимфоциты развиваются в костном мозге и перемещаются к лимфатическим узлам
- Мутации в хромосомах приводят к нарушению регуляции онкогена
- Выработка цитокинов и ангиогенез усиливаются
-
Эпигенетика миеломы
- Эпигенетические модификации, такие как метилирование ДНК, важны для возникновения и прогрессирования заболевания
- Нарушение регуляции метилирования приводит к активации онкогенов и подавлению генов-супрессоров опухоли
-
Генетика миеломы
- Генетические аномалии подразделяют заболевание на гипердиплоидную и негипердиплоидную миелому
- Негипердиплоидная миелома имеет худший исход и характеризуется транслокациями на 14-й хромосоме
-
Развитие миеломы
- Генетические и эпигенетические изменения приводят к образованию клона плазматических клеток
- Бессимптомная моноклональная гаммапатия и тлеющая множественная миелома часто диагностируются случайно
- В 2-4% случаев миеломы развивается плазмоклеточный лейкоз
-
Диагностика множественной миеломы
- Врач может назначить белковый электрофорез крови и мочи для выявления парапротеина.
- Парапротеин может быть белком Бенса Джонса или другим типом парапротеина.
- Количественные измерения парапротеина необходимы для диагностики и наблюдения.
-
Типы парапротеинов
- Парапротеины могут быть IgG, IgA, IgM, IgD, IgE или легкими и тяжелыми цепями.
- IgD- и IgE-миеломы встречаются редко.
- Легкие и тяжелые цепи могут секретироваться изолированно.
-
Дополнительные признаки
- Повышенный уровень кальция и креатинина.
- Образование красных кровяных телец в виде рулонов.
- Коммерческий иммуноанализ для определения свободных легких цепей.
-
Гистопатология и биопсия
- Биопсия костного мозга для оценки процента плазматических клеток.
- Иммуногистохимия для обнаружения плазматических клеток.
- Проточная цитометрия для установления клональной природы клеток.
-
Морфология плазматических клеток
- Плазматические клетки могут быть обычными или причудливыми.
- CD319 более стабилен для выделения злокачественных клеток.
-
Прогноз и стратификация риска
- Прогноз зависит от различных факторов риска.
- Клиника Майо разработала модель стратификации риска.
-
Медицинская визуализация
- Осмотр скелета для выявления литических и склеротических поражений.
- Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем рентген.
- Компьютерная томография для измерения размера плазмоцитом.
-
Диагностические критерии
- Клональные плазматические клетки >10% при биопсии.
- Моноклональный белок в сыворотке крови или моче.
- Гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, поражения костей.
- В 2014 году добавлены биомаркеры для диагностики.
-
Сопутствующие заболевания и диагностика
- Одиночная плазмацитома, дискразия плазматических клеток, периферическая невропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональное поражение плазматических клеток и изменения кожи
- Определение стадии помогает в прогнозировании, но не влияет на лечение
- Система стадирования Дюри-Салмона заменена Международной системой стадирования (ISS)
-
Профилактика и лечение
- Риск развития множественной миеломы можно снизить, поддерживая нормальную массу тела
- Лечение включает несколько агентов, таких как моноклональные антитела, иммуномодуляторы и ингибиторы протеасом
- Эффективность лекарств снижается со временем из-за лекарственной устойчивости
-
Методы лечения
- Медикаментозная терапия включает триплетные и четверные методы лечения
- Эффективность каждого лекарства снижается со временем
- Трансплантация костного мозга (АСКТ) доступна не всем пациентам
-
Новые методы лечения
- CAR-T терапия обеспечивает глубокую и длительную ремиссию, но доступна только на поздних стадиях
- Биспецифические активаторы Т-клеток (BITE) также используются, но ограничены для поздних стадий
-
Клинические испытания и исследования
- Пациенты стремятся участвовать в клинических испытаниях для доступа к новым лекарствам
- Национальный институт здравоохранения ведет каталог клинических испытаний
- Ведущие исследовательские программы проводятся в крупных онкологических институтах
-
Химиотерапия и трансплантация стволовых клеток
- Высокодозная химиотерапия с бортезомибом и леналидомидом-дексаметазоном предпочтительна для пациентов до 65 лет
- Трансплантация стволовых клеток (АСКТ) продлевает общую выживаемость и полную ремиссию
- Аллогенная трансплантация стволовых клеток может привести к излечению, но применяется редко
-
Непрерывная терапия и побочные эффекты
- Непрерывная терапия бортезомибом, леналидомидом и талидомидом рассматривается как начальное лечение
- Основные побочные эффекты включают тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии
- Добавление даратумумаба улучшает выживаемость без прогрессирования
-
Лечение синдрома повышенной вязкости
- Лечение направлено на предотвращение неврологических симптомов и почечной недостаточности.
- Поддерживающая терапия леналидомидом улучшает выживаемость после ASCT.
-
Причины рецидива
- Рецидив может быть вызван селективным воздействием лечения или мутациями de novo.
- Рецидив в первые 18 месяцев рассматривается как функциональная множественная миелома высокого риска.
-
Методы лечения рецидива
- Повторное лечение первоначальным препаратом или другими препаратами.
- Повторная АСКТ при резистентности к лечению.
-
Новые методы лечения
- Белантамаб мафодотин, даратумумаб, элотузумаб, изатуксимаб, иксазомиб, панобиностат, селинексор.
- Idecabtagene vicleucel, талветамаб, элранатамаб.
-
Трансплантация стволовых клеток
- Трансплантация стволовых клеток сопряжена с риском реакции «трансплантат против хозяина».
- Мезенхимальные стромальные клетки могут снизить смертность и частоту РТПХ.
-
Генная терапия
- Idecabtagene vicleucel и цилтакабтаген аутолейцел одобрены FDA.
-
Другие меры
- Бисфосфонаты для предотвращения переломов и прямого противоопухолевого действия.
- Переливание эритроцитов или эритропоэтин при анемии.
-
Побочные эффекты
- Химиотерапия и трансплантация стволовых клеток могут вызвать кровотечения.
- Переливание тромбоцитов может снизить смертность и количество кровотечений.
-
Поддерживающее лечение
- Физические упражнения могут снизить депрессию и утомляемость.
- Паллиативная помощь уместна на любой стадии заболевания.
-
Прогноз
- 5-летняя выживаемость в США около 54%.
- Международная система стадирования помогает предсказать выживаемость.
-
Генетическое тестирование
- Кариотипирование массива SNP выявляет прогностически значимые изменения числа копий.
-
Эпидемиология
- В 2015 году множественной миеломой заболели 488 000 человек, что привело к 101 100 смертям.
- В Великобритании миелома является 17-м по распространенности видом рака.
-
Распространенность множественной миеломы
- В 2012 году в мире от множественной миеломы умерло около 2700 человек.
- В США в 2016 году зарегистрировано 30 330 новых случаев и 12 650 смертей.
- Множественная миелома является вторым по распространенности видом рака крови после неходжкинской лимфомы.
-
Гендерные и расовые различия
- Множественной миеломой страдает больше мужчин, чем женщин.
- Афроамериканцы и коренные жители Тихоокеанских островов имеют наибольшее число новых случаев, азиаты — наименьшее.
- Среди афроамериканцев миелома входит в топ-10 причин смерти от рака.
-
Множественная миелома у животных
- Множественная миелома диагностирована у собак, кошек и лошадей.
- У собак множественная миелома составляет около 8% всех опухолей системы кроветворения.
- Диагностика у собак обычно задерживается из-за неспецифичности клинических признаков.
- Прогноз для первоначального контроля и возвращения к хорошему качеству жизни у собак хороший.
- Долгосрочная выживаемость в норме, в среднем 540 дней.
- Заболевание рецидивирует, становясь устойчивым к методам лечения.
- Осложнения могут привести к смерти животного, часто в результате эвтаназии.