Ревматоидный артрит
-
Описание ревматоидного артрита
- Хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее суставы
- Симптомы: жар, опухание, боль в суставах, скованность
- Чаще всего поражаются запястья и кисти
- Может поражать кожу, глаза, легкие, сердце, нервы, кровь
-
Причины и механизмы
- Причина неизвестна, но связана с генетическими и экологическими факторами
- Иммунная система атакует суставы, вызывая воспаление и утолщение суставной капсулы
-
Диагностика и лечение
- Диагноз ставится на основании симптомов и рентгенографии
- Лечение направлено на уменьшение боли, воспаления и улучшение функционирования
- Используются обезболивающие, стероиды, НПВП, противоревматические препараты
- В тяжелых случаях применяются биологические препараты и хирургическое вмешательство
-
Эпидемиология и статистика
- Поражает около 24,5 миллионов человек, чаще всего в среднем возрасте
- Женщины страдают в 2,5 раза чаще мужчин
- В 2013 году зафиксировано 38 000 смертей от РА
-
Сопутствующие проблемы
- Сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, интерстициальные заболевания легких, инфекции, рак
- Усталость, депрессия, психические расстройства, проблемы с работой
-
Симптомы и признаки
- Воспаление суставов, скованность, деформация суставов
- Ревматоидные узелки на коже, васкулит, кожные симптомы
- Фиброз легких, синдром Каплана, экссудативный плевральный выпот
- Атеросклероз, инфаркт миокарда, инсульт, перикардит, эндокардит
- Анемия, низкое количество лейкоцитов, повышенное количество тромбоцитов
-
Другие аспекты
- Роль циркадных ритмов в утренней скованности
- Почечный амилоидоз, мембранозная нефропатия
- Глазные симптомы
-
Глазные проявления
- Эписклерит и склерит могут прогрессировать до перфоративной склеромаляции
- Сухой кератоконъюнктивит вызывает сухость глаз и рта
- Сухость роговицы может привести к кератиту и потере зрения
-
Печень
- Проблемы с печенью могут быть вызваны основным заболеванием или лекарствами
- Аутоиммунные заболевания печени, такие как первичный билиарный цирроз, также могут вызывать проблемы
-
Неврологические проявления
- Периферическая невропатия и множественный мононеврит
- Синдром запястного канала из-за сдавления срединного нерва
- Миелопатия из-за эрозии зубовидного отростка и поперечных связок
-
Конституциональные симптомы
- Усталость, субфебрильная температура, недомогание, утренняя скованность, потеря аппетита и веса
-
Кости
- Локальный остеопороз вокруг воспаленных суставов
- Неподвижность, системные эффекты цитокинов и терапия кортикостероидами способствуют остеопорозу
-
Рак
- Частота лимфомы увеличивается, но связана с хроническим воспалением
- Риск немеланомного рака кожи повышен из-за использования иммунодепрессантов
-
Зубы
- Пародонтит и потеря зубов часто встречаются у людей с РА
-
Факторы риска
- Генетические факторы, такие как HLA-DR4, увеличивают риск
- Экологические факторы, такие как курение, также влияют на риск
-
Патофизиология
- РА начинается с клеточной активации, приводящей к аутоиммунитету
- Воспаление синовиальной оболочки и повреждение суставов
- Три фазы прогрессирования: инициация, усиление и хроническая воспалительная фаза
-
Диагностика
- Рентгенография кистей и стоп для выявления изменений
- На ранних стадиях изменений может не быть, но по мере прогрессирования могут возникать костные эрозии и подвывихи
-
Методы медицинской визуализации
- МРТ и ультразвук используются для диагностики РА
- Высокочастотные преобразователи улучшают пространственное разрешение ультразвуковых изображений
- Цветовая допплерография и ультразвуковая допплерография полезны для оценки воспаления синовиальной оболочки
-
Анализы крови
- Анализ на ревматоидный фактор (RF) и антитела к цитруллинированному белку (ACPA)
- RF и ACPA часто появляются до появления симптомов
- Новые серологические тесты, такие как 14-3-3η, дополняют существующие маркеры
-
Критерии классификации
- Введены критерии классификации ACR / EULAR 2010 года
- Новые критерии учитывают поражение суставов, серологические тесты и продолжительность артрита
-
Дифференциальные диагнозы
- Артрит, вызванный кристаллами, остеоартрит, системная красная волчанка, псориатический артрит, болезнь Лайма, реактивный артрит, аксиальный спондилоартрит
- Саркоидоз, амилоидоз, болезнь Уиппла, гемохроматоз, острая ревматическая лихорадка, бактериальный артрит
-
Трудно поддающийся лечению РА
- Классификация РА D2T разработана EULAR
- Признаки: сохранение симптомов, лекарственная устойчивость, не реагирует на биологические обработки
- Факторы: генетические, факторы окружающей среды, избыточный вес
-
Генетические факторы
- Генетические факторы, такие как HLA-DR1B1, TRAF1, PSORS1C1, микроРНК 146a, связаны с трудноизлечимым РА
- Ген HLA-DRB1 предсказывает рентгенологические повреждения и повышенный уровень воспаления
- МикроРНК влияют на развитие заболевания и экспрессию белков-мишеней
-
МикроРНК как биомаркеры
- МикроРНК-16-5p, микроРНК-23-3p, микроРНК-125b-5p, микроРНК-126-3p, микроРНК-146a-5p, микроРНК-223-3p усиливаются при комбинированной терапии анти-TNFα/DMRADs.
- У пациентов, ответивших на терапию, наблюдается увеличение этих микроРНК и снижение уровня TNFα, IL-6, IL-17, RF и CRP.
-
Контроль ремиссии при РА
- DAS28 используется для оценки активности заболевания и реакции на лечение.
- Включает суставы, СОЭ и субъективную оценку активности.
- DAS28 не всегда является надежным показателем эффективности лечения.
-
Управление РА
- Лекарства от РА не существует, но лечение улучшает симптомы и замедляет прогрессирование.
- Комбинированная терапия с TNF и биологическими препаратами улучшает контроль заболевания и функциональную способность.
- Цель лечения — свести к минимуму симптомы, предотвратить деформацию костей и поддерживать повседневную жизнедеятельность.
-
Образ жизни
- Регулярные физические упражнения полезны для поддержания мышечной силы и общего состояния.
- Физическая активность увеличивает выработку синовиальной жидкости и уменьшает трение.
- Диеты с высоким содержанием овощей улучшают симптомы, диеты с высоким содержанием мяса ухудшают.
- Трудотерапия улучшает функциональные возможности.
-
Средства, модифицирующие заболевания
- Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (БПЛА), улучшают симптомы и уменьшают повреждение суставов.
- Метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, гидроксихлорохин, ингибиторы ФНО, абатацепт, анакинра и ауранофин являются БПЛА.
- Комбинированный подход с метотрексатом и биологическими препаратами улучшает показатели ACR50 и HAQ.
- Ритуксимаб в сочетании с метотрексатом более эффективен, чем один метотрексат.
- Биологические препараты следует применять только при неэффективности традиционных препаратов.
- Биологическая монотерапия или тофацитиниб в сочетании с метотрексатом улучшают ACR50 и функциональные возможности.
-
Ингибиторы ФНО и метотрексат
- Ингибиторы ФНО и метотрексат эффективны при совместном применении.
- Голимумаб эффективен с метотрексатом.
- Этанерцепт и абатацепт также эффективны, но долгосрочные исследования безопасности ограничены.
- Адалимумаб замедляет прогрессирование на рентгенограммах.
-
Проблемы с биологическими препаратами
- Высокая стоимость и связь с инфекциями.
- Снижение утомляемости, но механизм неясен.
-
Золото и циклоспорин
- Ауротиомалат натрия, оранофин и циклоспорин используются реже из-за побочных эффектов.
- Циклоспорин эффективен при прогрессирующем РА.
-
Противовоспалительные и обезболивающие средства
- Глюкокортикоиды используются в краткосрочной перспективе.
- НПВП уменьшают боль и скованность, но не влияют на основное заболевание.
- Рофекоксиб отозван из-за риска сердечных приступов и инсультов.
- Капсаицин и нефопам не рекомендуются из-за рисков.
- Физиотерапия эффективна для уменьшения боли.
-
Хирургия
- Синовэктомия может потребоваться при поражении пальцев и кистей.
- Эндопротезирование коленного сустава может быть необходимо при серьезных поражениях.
- Физиотерапия обязательна после операции.
-
Физиотерапия
- Физиотерапия улучшает функцию мышц и физическую активность.
- Упражнения с отягощениями и криотерапия эффективны.
-
Компрессионные перчатки
- Могут использоваться для лечения симптомов артрита, но польза ограничена.
-
Альтернативная медицина
- Нет достаточных данных для поддержки дополнительных подходов.
- Некоторые методы могут быть полезны, но доказательств недостаточно.
-
Пищевые добавки
- Омега-3 жирные кислоты могут уменьшать воспаление и боль.
- Гамма-линоленовая кислота безопасна, но не влияет на функцию суставов.
- Потребление рыбы не связано с РА.
- Растительные добавки не имеют доказательной базы и могут быть токсичными.
-
Беременность
- Симптомы могут улучшаться во время беременности, но ухудшаться после родов.
- Метотрексат и лефлуномид не используются во время беременности из-за тератогенного действия.
-
Рекомендации по контрацепции и лечению
- Женщинам детородного возраста рекомендуется использовать противозачаточные средства.
- Низкие дозы преднизолона, гидроксихлорохина и сульфасалазина безопасны для беременных с РА.
- Преднизолон следует применять с осторожностью из-за побочных эффектов.
-
Вакцинация
- Люди с РА подвержены повышенному риску инфекций и смертности.
- Инактивированную вакцину против гриппа следует получать ежегодно.
- Пневмококковую вакцину следует вводить дважды до 65 лет и один раз после 65 лет.
- Живая ослабленная вакцина против опоясывающего лишая вводится один раз после 60 лет, но не рекомендуется при приеме альфа-блокаторов.
-
Прогноз и факторы риска
- Течение заболевания сильно варьирует, у 25% пациентов наблюдаются подкожные узелки.
- Неблагоприятные прогностические факторы включают стойкий синовит, раннее эрозивное заболевание и положительные результаты радиочастотного воздействия.
- РА сокращает продолжительность жизни на 3-12 лет, особенно у молодых людей с тяжелым течением.
-
Эпидемиология и история
- РА поражает 0,5-1% взрослого населения развитых стран, ежегодно заболевает 5-50 человек на 100 000.
- Женщины страдают в три-пять раз чаще мужчин, заболевание чаще начинается в возрасте 40-50 лет.
- Первое описание РА сделано в 1800 году, название «ревматоидный артрит» придумано в 1859 году.
-
Этимология и исследования
- Ревматоидный артрит происходит от греческого слова «течение».
- Мета-анализ выявил связь между пародонтитом и РА, но механизм остается неясным.
- Дефицит витамина D чаще встречается у людей с РА, но его роль в заболевании остается неясной.
- Фибробластоподобные синовиоциты играют важную роль в патогенезе РА, методы лечения нацелены на эти клетки.
- Изучаются возможные связи с дисфункцией кишечного барьера.