Сепсис
-
Определение и симптомы сепсиса
- Сепсис — опасное для жизни состояние, вызванное повреждением тканей и органов из-за инфекции.
- Симптомы включают лихорадку, учащенное сердцебиение, дыхание и спутанность сознания.
- У молодых, пожилых и ослабленных людей симптомы могут отсутствовать.
-
Причины и факторы риска
- Сепсис вызывается бактериями, вирусами и грибками.
- Факторы риска включают возраст, ослабленную иммунную систему, травмы и ожоги.
- Диагноз ставится на основе критериев qSOFA.
-
Лечение и диагностика
- Лечение включает внутривенное введение жидкости и антибиотиков.
- Для поддержания функции органов могут потребоваться искусственная вентиляция легких и диализ.
- Диагностика включает посев крови и медицинскую визуализацию.
-
Исход и статистика
- Риск смерти от сепсиса достигает 30%, при тяжелом сепсисе — 50%, при септическом шоке — 80%.
- В 2017 году от сепсиса пострадали около 49 миллионов человек, 11 миллионов умерли.
- В развитых странах ежегодно регистрируется около миллиона случаев.
-
Патофизиология и микробиологические факторы
- Сепсис вызывается сочетанием факторов, связанных с патогеном и иммунной системой.
- Бактериальные факторы вирулентности способствуют колонизации и развитию болезни.
- Сепсис, вызываемый грамотрицательными бактериями, обусловлен реакцией на эндотоксин.
- Сепсис, вызываемый грамположительными бактериями, связан с иммунологической реакцией на липотейхоевую кислоту.
-
Основные факторы
- При обнаружении микробных антигенов активируется системная иммунная система.
- Иммунные клетки распознают не только патогены, но и повреждения тканей.
- Наступает состояние иммуносупрессии, что усугубляет состояние.
-
Апоптоз и полиорганная недостаточность
- Нейтрофилы, моноциты, макрофаги и другие клетки подвергаются апоптозу.
- Регуляторные Т-клетки более устойчивы к апоптозу.
- Полиорганная недостаточность развивается из-за ингибирования цитохром с-оксидазы.
-
Воспалительные реакции и их последствия
- Повышенная проницаемость сосудов легких вызывает отек легких и ОРДС.
- Нарушение утилизации кислорода печенью вызывает желтуху.
- В почках недостаточная оксигенация приводит к ОПП.
- Нарушение транспорта кальция в сердце вызывает сердечную недостаточность.
- В ЖКТ повышенная проницаемость слизистой оболочки вызывает кровотечение и непроходимость кишечника.
- В ЦНС прямое повреждение клеток мозга и нарушение нейротрансмиссий приводят к изменению психического состояния.
-
Цитокины и эндотелий
- Цитокины активируют факторы прокоагуляции, повреждая эндотелий.
- Поврежденная поверхность эндотелия усиливает антифибринолиз, вызывая внутрисосудистое свертывание крови.
-
Низкое кровяное давление и циркуляторный шок
- Низкое кровяное давление вызвано избыточной выработкой оксида азота и дефицитом вазопрессина.
- У пациентов с тяжелым сепсисом развивается распределительный шок.
-
Диагностика сепсиса
- Ранняя диагностика важна для снижения смертности.
- В течение первых трех часов проводятся подсчет лейкоцитов, измерение лактата и получение культур.
- В течение шести часов измеряются центральное венозное давление и насыщение кислородом.
- В течение двенадцати часов диагностируются или исключаются источники инфекции.
-
Определения сепсиса
- Ранее использовались критерии SIRS, но они были заменены на SOFA и qSOFA.
- SOFA и qSOFA имеют свои ограничения и не заменяют SIRS.
-
Дисфункция конечных органов
- Примеры дисфункции включают ОРДС, энцефалопатию, нарушение функции печени и почек, сердечную недостаточность.
- В педиатрии существуют более конкретные определения дисфункции.
-
Биомаркеры
- Биомаркеры могут помочь в диагностике, но их роль в лечении остается неопределенной.
- Уровень прокальцитонина может использоваться для отличия сепсиса от неинфекционных причин SIRS.
-
Диагностика сепсиса
- Прокальцитонин может служить маркером сепсиса, но не является окончательным диагнозом.
- Рекомендуется использовать PCT для направления антибактериальной терапии.
- suPAR является неспецифическим маркером воспаления, но имеет прогностическую ценность.
- Последовательное измерение уровня лактата может служить руководством к лечению.
-
Дифференциальный диагноз
- Включает исключение неинфекционных состояний, таких как алкогольная абстиненция и острый панкреатит.
- Гиперинфламматорные синдромы, такие как ГЛГ, также подлежат дифференциальной диагностике.
-
Неонатальный сепсис
- Включает бактериальную инфекцию кровотока в первый месяц жизни.
- Может быть вызван грибками, вирусами или паразитами.
- Критерии нарушения гемодинамики или дыхательной недостаточности бесполезны.
-
Управление сепсисом
- Раннее выявление и целенаправленное лечение улучшают исходы.
- В течение первых трех часов: антибиотики и внутривенное введение жидкости.
- Через шесть часов: контроль кровяного давления и кровоснабжения органов.
- Лечение включает хирургическое дренирование и поддержку органов.
-
Антибиотики
- Рекомендуется два набора посевов крови.
- При тяжелом сепсисе: антибиотики широкого спектра действия.
- Выбор антибиотиков важен для выживаемости.
- Продолжительность лечения обычно 7-10 дней.
-
Жидкости для внутривенного введения
- Взрослым: 30 мл/кг жидкости в течение первых трех часов.
- Детям: 20 мл/кг при шоке.
- В тяжелых случаях: до достижения центрального венозного давления 8-12 мм рт.ст.
- Раствор кристаллоида рекомендуется для реанимации.
-
Препараты крови
- Переливание эритроцитов при уровне гемоглобина ниже 70 г/л.
- Переливание тромбоцитов при количестве ниже 10 × 109/л.
- Внутривенное введение иммуноглобулина не рекомендуется.
-
Вазопрессоры
- Используются при тяжелом сепсисе и септическом шоке.
- Не рекомендуются для профилактики тромбоза глубоких вен и язвы желудка.
-
Вазопрессоры при септическом шоке
- Вазопрессоры рекомендуются при среднем артериальном давлении ниже 65 мм рт.ст.
- Норадреналин является начальным средством, но может быть токсичным при высоких дозах.
- Адреналин и вазопрессин также могут использоваться, но имеют свои побочные эффекты.
-
Стероиды при сепсисе
- Применение стероидов вызывает споры, но рекомендуется при септическом шоке.
- Кокрейновский обзор выявил некачественные доказательства пользы.
- Лечение кортикостероидами может быть эффективным при септическом шоке и ОРДС.
-
Анестезия при сепсисе
- Целевой дыхательный объем при ОРДС составляет 6 мл/кг PBW.
- Высокое положительное давление в конце выдоха рекомендуется при ОРДС.
- Общая анестезия рекомендуется при хирургических процедурах.
-
Управление исходным кодом
- Борьба с источником инфекции важна для уменьшения условий для роста микроорганизмов.
- Ранняя целенаправленная терапия (EGDT) включает раннее назначение антибиотиков и мониторинг гемодинамических параметров.
-
Новорожденные при сепсисе
- Неонатальный сепсис может быть трудно диагностируемым.
- Антибиотики назначаются немедленно при признаках сепсиса.
-
Другие методы лечения
- Лечение лихорадки при сепсисе не снижает смертность.
- N-ацетилцистеин и рекомбинантный активированный протеин С не показали эффективности.
- Пациентам с высоким уровнем сахара в крови рекомендуется инсулин.
- По показаниям может применяться заместительная почечная терапия.
-
Профилактика и лечение сепсиса
- Низкомолекулярный гепарин и нефракционированный гепарин рекомендуются для профилактики венозной тромбоэмболии.
- Профилактика стрессовой язвы с помощью ингибиторов протонной помпы и антагонистов H2 полезна при факторах риска кровотечений.
- Частичное или полное энтеральное питание предпочтительнее внутривенного при сепсисе.
- Омега-3 жирные кислоты не рекомендуются при сепсисе или септическом шоке.
- Прокинетические препараты, такие как метоклопрамид, могут ускорять удлинение интервала QT.
-
Прогноз и эпидемиология
- Сепсис приводит к летальному исходу у 24,4% людей, септический шок — у 34,7% в течение 30 дней.
- Лактат является полезным методом определения прогноза.
- Сепсис поражает 3 из 1000 человек в США, тяжелый сепсис приводит к более чем 200 000 смертей в год.
- Сепсис встречается в 1-2% всех случаев госпитализации и составляет до 25% коек в отделениях интенсивной терапии.
-
История и терминология
- Термин «сепсис» введен Гиппократом в IV веке до н.э.
- В 19 веке для обозначения состояния был использован термин «сепсис».
- В МКБ-10 все диагнозы были преобразованы в сепсис.
- Текущие термины зависят от присутствующего микроорганизма: бактериемия, виремия, фунгемия.
-
Экономика и общество
- В 2013 году сепсис был самым дорогостоящим заболеванием в США, его стоимость составила 23,6 миллиарда долларов.
- Расходы на пребывание в стационаре при сепсисе выросли более чем в четыре раза с 1997 года.
- Сепсис является второй по значимости причиной смерти в некоронарных отделениях интенсивной терапии.
-
Кампания по выживанию при сепсисе
- Организована в 2002 году для информирования о сепсисе и улучшения результатов лечения
- Опубликовала обзор стратегий лечения тяжелого сепсиса
- Руководящие принципы обновлены в 2016 и 2021 годах
-
Sepsis Alliance
- Благотворительная организация в США для повышения осведомленности о сепсисе
-
Исследование сепсиса
- Некоторые авторы предполагают, что сепсис может быть адаптивной реакцией микроорганизмов
- Бактерии и грибки способны к фенотипической пластичности
- Не все случаи сепсиса связаны с адаптивным переключением микробной стратегии
-
Протокол Марика
- Предложен в 2017 году как средство профилактики сепсиса
- Включает гидрокортизон, витамин С и тиамин
- Первоначальное исследование показало положительные результаты
- Независимые исследования не подтвердили результаты
- Систематический обзор 2021 года не подтвердил заявленные преимущества
- Данные о роли витамина С в лечении сепсиса остаются неясными