Оглавление

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза
- Включает комбинацию изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.
- Изониазид принимают с пиридоксальфосфатом для устранения невропатии.
- Изониазид и рифампицин принимают одновременно в течение 6-8 месяцев.
- Латентный туберкулез лечат изониазидом в течение 3-9 месяцев.
Названия и сокращения препаратов
- Этамбутол (EMB), изониазид (INH), пиразинамид (PZA), рифампицин (RMP), стрептомицин (SM).
- В США используются другие названия и сокращения.
- ВОЗ поддерживает систему “RIPE” для запоминания препаратов.
Схемы лечения
- Начальная фаза высокой интенсивности, затем фаза продолжения.
- Изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид ежедневно в течение 2 месяцев, затем изониазид и рифампицин три раза в неделю в течение 4 месяцев.
Препараты второго и третьего ряда
- Препараты второго ряда используются для лечения устойчивых форм туберкулеза.
- Препараты третьего ряда включают рифабутин, макролиды, линезолид и другие.
Обоснование комбинированной терапии
- Комбинированная терапия предотвращает развитие резистентности.
- Различные препараты имеют разный механизм действия.
История и развитие лечения
- Комбинированная терапия используется более 50 лет.
- В 1953 году в Великобритании использовали 3SPH/15PH.
- В 1968 году начали использовать рифампицин.
- В 1995 году рекомендовали добавить EMB или STM.
Стратегия DOTS
- Включает создание устойчивых финансовых служб, выявление случаев заболевания, обеспечение стандартного лечения, программу управления и мониторинг.
- Цель DOTS – обеспечить соблюдение протоколов и предотвратить будущие инфекции.
Обязательства правительства и диагностика
- Обязательства правительства по борьбе с туберкулезом
- Диагностика на основе микроскопических исследований мазка мокроты
- Непосредственное наблюдение и короткий курс химиотерапии
- Стандартизированная отчетность и регистрация случаев заболевания
DOTS и его эффективность
- DOTS используется с периодическими дозировками
- Дозирование дважды в неделю эффективно, но не рекомендуется ВОЗ
- Лечение с помощью DOTS имеет успех, превышающий 95%
- DOTS снижает вероятность рецидива и сокращает число безуспешных методов лечения
DOTS-Plus и его особенности
- DOTS-Plus включает лечение МЛУ-ТБ
- Требует наличия возможностей для тестирования на чувствительность и препаратов второго ряда
- Общая продолжительность лечения составляет 18-24 месяца
Внелегочный туберкулез
- Туберкулез, не поражающий легкие, называется внелегочным
- Рекомендации по лечению варьируются в зависимости от страны
- До 25% пациентов с туберкулезом лимфатических узлов испытывают ухудшение состояния
- Стероиды могут быть полезны для устранения отека, но не обязательны
Туберкулез центральной нервной системы
- Туберкулез центральной нервной системы протекает в двух формах: менингит и туберкулома
- Диагностика затруднена, посев ликвора положительный менее чем в половине случаев
- Лечение включает 12 месяцев медикаментозного лечения и обязательный прием стероидов
- Противотуберкулезные препараты: INH, PZA, PAS, циклосерин, этионамид
- Стероиды эффективны при туберкулезном менингите и перикардите
Стероиды в лечении туберкулеза
- Доказана эффективность кортикостероидов при туберкулезном менингите и перикардите
- Стероиды могут принести временную пользу при плеврите, туберкулезе у детей и других заболеваниях
- Долгосрочное воздействие туберкулеза плевры на дыхательную функцию неизвестно
Воздействие кортикостероидов при туберкулезе плевры
- Кортикостероиды могут быть полезны при туберкулезном менингите.
- Талидомид может быть альтернативой при неэффективности стероидов.
Несоблюдение требований
- Пациенты, не соблюдающие лечение, подвержены риску неудачи, рецидива и лекарственной устойчивости.
- Причины несоблюдения: громоздкость таблеток, необходимость принимать лекарства натощак.
Анализ мочи для проверки соблюдения требований
- Анализ мочи на изониазид и рифампицин может помочь определить соблюдение требований.
- В странах с принуждением к лечению анализ мочи может быть полезен.
Влияние пищи на всасывание лекарств
- Пища может влиять на всасывание некоторых лекарств, но не всех.
- Анализ мочи может быть полезен для проверки соблюдения требований.
Стратегии приверженности лечению
- Комплексный подход к лечению, ориентированный на пациента.
- Стимулы и вспомогательные средства могут улучшить приверженность.
- Эмоциональная поддержка и группы поддержки пациентов также важны.
Неблагоприятные последствия лечения
- Побочные эффекты включают тромбоцитопению, невропатию, головокружение, гепатит и сыпь.
- Тромбоцитопения вызывается рифампицином, невропатия — изониазидом.
- Сыпь чаще всего вызвана пиразинамидом, зуд — рифампицином.
- Лихорадка может быть вызвана различными причинами, включая лекарственную устойчивость и инфекции.
Лекарственная лихорадка и гепатит
- РМП является наиболее частым лекарством, вызывающим лекарственную лихорадку.
- Медикаментозный гепатит может быть вызван PZA, INH и RMP.
- Необходимо проводить тестовое дозирование для определения причины гепатита.
Мониторинг и лечение гепатита
- В начале лечения следует проверить функциональные показатели печени.
- При лечении РМП ожидается повышение уровня билирубина, которое проходит через 10 дней.
- Изолированное повышение уровня билирубина можно игнорировать.
- В первые три недели лечения часто наблюдается повышение уровня печеночных трансаминаз.
- Лечение следует прекращать при клинически значимом гепатите.
Контрольное дозирование
- Препараты следует вводить индивидуально под тщательным наблюдением.
- Порядок тестирования лекарств: INH и RMP тестируются в первую очередь, PZA – наиболее вероятный препарат, вызывающий гепатит.
- EMB полезен при неизвестной чувствительности туберкулезного организма.
Дисбактериоз и отклонения от стандартного режима лечения
- Лечение туберкулеза приводит к изменениям в микробиоме кишечника.
- Пациенты с положительным посевом мокроты могут преуспевать через четыре месяца лечения.
- Пожилым пациентам может быть предложено принимать таблетки в течение 9 часов.
Схемы лечения, исключающие изониазид и рифампицин
- Резистентность к изониазиду составляет 6,9% в Великобритании.
- Рекомендуется использовать HREZ до установления чувствительности.
- Резистентность к рифампицину составляет 1,4% в Великобритании.
- Рифампицин является наиболее эффективным стерилизующим препаратом.
Схемы лечения, исключающие пиразинамид и этамбутол
- PZA может быть безопасно отменен у пациентов с непереносимостью.
- Изолированная резистентность к PZA встречается редко.
- EMB редко вызывает непереносимость или резистентность.
Туберкулез и другие заболевания
- Люди с алкогольной болезнью печени подвержены повышенному риску туберкулеза.
- Частота туберкулезного перитонита высока у пациентов с циррозом печени.
Лечение туберкулеза у пациентов с циррозом печени
- Стандартное лечение: 4 препарата в течение 2 месяцев, затем 2 препарата в течение 4 месяцев
- При циррозе печени: изменение количества гепатотоксичных препаратов в зависимости от тяжести заболевания
- Два гепатотоксичных препарата: изониазид, рифампицин, этамбутол в течение 9 месяцев
- Один гепатотоксичный препарат: изониазид, этамбутол, стрептомицин в течение 10 месяцев
- Без гепатотоксичных препаратов: стрептомицин, этамбутол, хинолоны в течение 18-24 месяцев
Лечение туберкулеза у беременных
- Беременность не является фактором риска туберкулеза
- Рифампицин снижает эффективность контрацепции
- Нелеченый туберкулез во время беременности связан с повышенным риском выкидыша и аномалий плода
- PZA не рекомендуется при беременности, но обычно используется
- Высокие дозы RMP вызывают дефекты нервной трубки у животных, но не у людей
- Аминогликозиды следует применять с осторожностью из-за риска глухоты у ребенка
Лечение туберкулеза у пациентов с заболеваниями почек
- Риск туберкулеза увеличивается в 10-30 раз у людей с почечной недостаточностью
- Избегать аминогликозидов из-за риска повреждения почек
- При терминальной стадии заболевания почек можно использовать аминогликозиды, если можно измерить уровень препарата
- При легкой почечной недостаточности нет необходимости изменять дозировку других препаратов
- При тяжелом хроническом заболевании почек дозу ЭМБ следует уменьшить вдвое
Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ
- Лечение от ВИЧ следует отложить до завершения лечения от туберкулеза
- Количество CD4 влияет на сроки лечения от ВИЧ
- Существенных взаимодействий с НИОТ нет, но невирапин не следует применять с рифампицином
- Эфавиренз можно применять, но доза зависит от веса пациента
- Избегать ингибиторов протеазы из-за риска неудачи лечения
- ВОЗ предостерегает от применения тиоацетазона из-за риска эксфолиативного дерматита
Лечение туберкулеза у пациентов с эпилепсией
- Ингаляция может быть связана с повышенным риском судорог
- Всем эпилептикам, принимающим ингаляции, следует назначать пиридоксин
- Лечение туберкулеза связано с многочисленными лекарственными взаимодействиями с противоэпилептическими препаратами
Лечение туберкулеза и COVID-19
- Туберкулез следует рассматривать как фактор риска тяжелого течения COVID-19
- Пациентам с туберкулезом следует уделять приоритетное внимание при проведении профилактических мероприятий против COVID-19
Лекарственная устойчивость туберкулеза
- МЛУ-ТБ определяется как устойчивость к INH и RMP
- ШЛУ-ТБ определяется как МЛУ-ТБ, устойчивый к хинолонам и канамицинам
- Принципы лечения МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ одинаковы, но ШЛУ-ТБ ассоциируется с более высоким уровнем смертности
- Эпидемиология ШЛУ-ТБ изучена недостаточно, но считается, что он не передается среди здорового населения, но может вызывать эпидемии среди инфицированных ВИЧ
- МЛУ-ТБ может развиться при пропуске доз или незавершении курса лечения
- Дети представляют собой восприимчивую группу с растущими показателями МЛУ- и ШЛУ-ТБ
Вспышка ШЛУ-ТБ в Южной Африке
- В 2006 году в Южной Африке произошла вспышка ШЛУ-ТБ, когда 53 пациента умерли в течение 16 дней.
- Большинство пациентов ранее не получали лечения от туберкулеза.
- ШЛУ-ТБ не поддается лечению существующими препаратами.
Распространение и последствия
- ШЛУ-ТБ связан с высокой распространенностью ВИЧ и плохим инфекционным контролем.
- В других странах лекарственная устойчивость возникла из-за неправильного ведения дел.
- Проблема существует дольше, чем предполагали чиновники здравоохранения.
Лечение МЛУ-ТБ
- Лечение МЛУ-ТБ требует длительного времени и может длиться годами.
- Уровень смертности достигает 80%, но хорошие результаты возможны при правильном лечении.
- Лечение должно проводиться врачом с опытом в лечении МЛУ-ТБ.
Факторы риска и доступность лечения
- Факторы риска включают мужской пол, ВИЧ-инфекцию, тюремное заключение и неудачное лечение.
- Большинство людей с МЛУ-ТБ живут в условиях нехватки ресурсов и не могут получить доступ к лечению.
- Международные организации отказываются предоставлять технологии странам с недостаточными ресурсами.
Методы лечения
- Лечение должно основываться на тестировании чувствительности.
- При подозрении на МЛУ-ТБ следует начать прием препарата ШРЕЗ+MXF+циклосерин.
- В некоторых странах доступен генный тест на rpoB.
Выбор препаратов и схемы лечения
- При подтвержденной устойчивости к INH и RMP следует выбрать пять препаратов.
- Лекарства располагаются ближе к началу списка из-за их эффективности и токсичности.
- Нельзя использовать более одной инъекции аминогликозидов.
Контроль и изоляция
- Пациентов с МЛУ-ТБ следует изолировать в помещениях с отрицательным давлением.
- Пациенты не должны находиться в одной палате с ослабленным иммунитетом.
- Тщательный контроль за соблюдением режима лечения важен.
Дополнительные препараты и экспериментальные соединения
- Некоторые пищевые добавки могут быть полезны, но не учитываются при подсчете лекарств.
- В отчаянии используются имипенем, ко-амоксиклав, клофазимин, прохлорперазин и метронидазол.
- В 2012 году FDA одобрило применение бедаквилина для лечения МЛУ-ТБ.
Роль хирургического вмешательства в лечении МЛУ-ТБ
- Хирургическое вмешательство (лобэктомия или пневмонэктомия) может быть эффективным в лечении МЛУ-ТБ.
- Вопрос о том, когда проводить операцию, на ранней или поздней стадии, пока не определен.
Менеджмент в Азии
- Азиатско-Тихоокеанский регион страдает от высокого уровня заболеваемости туберкулезом.
- Правительства многих стран не инвестируют в новые технологии для лечения.
Филиппины
- IPHO-Maguindanao и CRS сотрудничали для повышения осведомленности о туберкулезе.
- Проект “Пропаганда, коммуникация и самомобилизация” помог распространить информацию о туберкулезе.
Индия
- В 1906 году открыт первый санаторий для лечения туберкулеза.
- В 1945 году проведены успешные иммунизационные обследования.
- ВОЗ рекомендовала стратегию DOTS.
Бангладеш, Камбоджа, Таиланд
- Диагностика латентного туберкулеза у детей до пяти лет методом IGRA.
- Эти страны не смогли эффективно избавиться от туберкулеза из-за отсутствия скрининга и тестирования.
Вьетнам
- Вьетнам занимает 13-е место по уровню заболеваемости туберкулезом.
- В 1989 году внедрен Национальный институт туберкулеза и заболеваний легких.
- В 2002 году внедрен коммуникационный план для предоставления точной информации.
Некоммерческие организации по борьбе с туберкулезом
- FIT помогает в профилактике и выявлении туберкулеза.
- Национальный институт туберкулеза и заболеваний легких руководит мероприятиями на центральном уровне.
- Противотуберкулезный альянс разрабатывает новые противотуберкулезные вакцины.
- FHI 360 разработала приложение DOTsync для отслеживания лечения.
- Operation ASHA разработала систему “электронного соответствия” для напоминаний о лекарствах.
Неудача лечения
- Пациентов, не проходящих лечение, следует отличать от рецидивирующих.
- Пациенты, не реагирующие на лечение, могут иметь другой диагноз.
- Пациентов с отсутствием ответа на лечение следует тщательно обследовать.
Приверженность лечению и рецидивы
- Пациентов с временным улучшением или без ответа на лечение следует обследовать на резистентный туберкулез.
- Рецидивы возможны даже при строгом соблюдении схемы лечения, но чаще у пациентов с нерегулярным приемом лекарств.
- Большинство рецидивов происходят в течение 6 месяцев после окончания лечения.
Общественное здравоохранение и политика
- В Индии зарегистрировано больше случаев туберкулеза, чем в других странах, из-за нарушений в диагностике и лечении.
- Частному сектору предлагается участвовать в государственной программе борьбы с туберкулезом.
- Во время пандемии COVID-19 в Индии зарегистрировано меньше случаев туберкулеза.
Испытание терапии
- В районах с широким распространением туберкулеза можно использовать пробное лечение HEZ для выявления скрытого туберкулеза.
- Снижение температуры после трех недель лечения указывает на скрытый туберкулез, после чего следует перейти на традиционное лечение.
Хирургическое лечение
- Хирургия играет важную роль в лечении туберкулеза с 1930-х годов.
- Современное хирургическое лечение ограничивается лечением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
- Оптимальные сроки для операции и осложнения остаются неопределенными.
Питание и витамин D
- Недостаточное питание является фактором риска туберкулеза и наоборот.
- Дефицит витамина D снижает способность организма бороться с туберкулезом, но нет доказательств, что его лечение предотвращает туберкулез.
- Назначение витамина D больным туберкулезом с дефицитом может быть полезным.
Влияние витамина D на туберкулез
- Витамин D не приносит пользы при использовании посева мокроты как конечной точки.
- Прием добавок витамина D не улучшает лечение туберкулеза у пациентов с нормальным уровнем витамина D.
- У пациентов с генотипом tt рецептора витамина D и дефицитом витамина D прием добавок ускоряет конверсию посевов мокроты.
- Истинная польза витамина D неизвестна из-за отсутствия исследований с золотым стандартом лечения рецидивов.
История и механизмы действия витамина D
- Рыбий жир, богатый витамином D, улучшает состояние пациентов с туберкулезом.
- Витамин D усиливает способность моноцитов и макрофагов уничтожать М. tuberculosis in vitro.
- Витамин D ослабляет потенциально вредное воздействие на иммунную систему человека.
- Витамин D оказывает противовоспалительное действие при туберкулезе.
Лечение латентного туберкулеза
- Лечение латентной туберкулезной инфекции важно для контроля и ликвидации туберкулеза.
- В США предпочтение отдается термину “лечение латентного туберкулеза”, так как медикаментозное лечение предотвращает активизацию существующей инфекции.
- Существует несколько доступных схем лечения, включая 9Н, 6Н, 4R, 3RPT/INH и другие.
- Эффективность лечения подтверждена исследованиями, включая Кокрановский обзор 2000 года и систематический обзор 2013 года.
История и развитие лечения туберкулеза
- Стрептомицин и парааминосалициловая кислота были разработаны в середине 1940-х годов.
- В 1960 году сэр Джон Крофтон предложил “эдинбургский метод” лечения, который стал стандартным на 15 лет.
- В 1970-х годах продолжительность лечения была сокращена за счет добавления рифампицина и пиразинамида.
Национальные и международные руководящие принципы
- Существуют национальные и международные руководящие принципы по лечению туберкулеза.
- Важно проводить обследование для исключения активного туберкулеза перед началом лечения.
- Лечение должно быть направлено на предотвращение недомогания, а не на лечение активного туберкулеза.

Полный текст статьи:

Управление туберкулезом – Arc.Ask3.Ru

Управление туберкулезом – Arc.Ask3.Ru

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза

Названия и сокращения препаратов

Схемы лечения

Препараты второго и третьего ряда

Обоснование комбинированной терапии

История и развитие лечения

Стратегия DOTS

Обязательства правительства и диагностика

DOTS и его эффективность

DOTS-Plus и его особенности

Внелегочный туберкулез

Туберкулез центральной нервной системы

Стероиды в лечении туберкулеза

Воздействие кортикостероидов при туберкулезе плевры

Несоблюдение требований

Анализ мочи для проверки соблюдения требований

Влияние пищи на всасывание лекарств

Стратегии приверженности лечению

Неблагоприятные последствия лечения

Лекарственная лихорадка и гепатит

Мониторинг и лечение гепатита

Контрольное дозирование

Дисбактериоз и отклонения от стандартного режима лечения

Схемы лечения, исключающие изониазид и рифампицин

Схемы лечения, исключающие пиразинамид и этамбутол

Туберкулез и другие заболевания

Лечение туберкулеза у пациентов с циррозом печени

Лечение туберкулеза у беременных

Лечение туберкулеза у пациентов с заболеваниями почек

Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ

Лечение туберкулеза у пациентов с эпилепсией

Лечение туберкулеза и COVID-19

Лекарственная устойчивость туберкулеза

Вспышка ШЛУ-ТБ в Южной Африке

Распространение и последствия

Лечение МЛУ-ТБ

Факторы риска и доступность лечения

Методы лечения

Выбор препаратов и схемы лечения

Контроль и изоляция

Дополнительные препараты и экспериментальные соединения

Роль хирургического вмешательства в лечении МЛУ-ТБ

Менеджмент в Азии

Филиппины

Индия

Бангладеш, Камбоджа, Таиланд

Вьетнам

Некоммерческие организации по борьбе с туберкулезом

Неудача лечения

Приверженность лечению и рецидивы

Общественное здравоохранение и политика

Испытание терапии

Хирургическое лечение

Питание и витамин D

Влияние витамина D на туберкулез

История и механизмы действия витамина D

Лечение латентного туберкулеза

История и развитие лечения туберкулеза

Национальные и международные руководящие принципы

Полный текст статьи:

Управление туберкулезом – Arc.Ask3.Ru

Похожие статьи:

Оставьте комментарий Отменить ответ